鐘琴

【摘要】目的：探討子宮肌瘤對于妊娠的影響、妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式的選擇及對子宮肌瘤的處理。方法：采用回顧性分析方法，隨機選取成都市第三人民醫院2014年1月到2016年12月產科中單胎初產的妊娠合并子宮肌瘤的孕產婦，根據肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取各50例，觀察1組：子宮肌瘤≥6cm，觀察2組：子宮肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產孕產婦50例作為對照組。觀察比較三組孕婦早產發生率、胎位異常率、陰道分娩率、新生兒窒息發生率等，另將所有手術的病例重新分組，將單純剖宮產與剖宮產同時行肌瘤剝除術的病例在手術時間、術中出血、術后住院時間等進行對比。結果：第1觀察組的剖宮產率、胎位異常率高于第2觀察組及對照組，P<005，具有統計學意義；但是第2觀察組與對照組比較，剖宮產率有沒明顯提高。剖宮產同時行肌瘤剝除術的觀察組對比單純行剖宮產術的對照組，結果觀察組手術時間顯著性長于對照組患者（P=002、000 ，P均<005）；但兩組患者在其產后出血量、術中出血量、惡露持續時間、住院時間上差異無統計學意義（P>005）。結論：妊娠合并子宮肌瘤的患者，應盡早明確診斷，尤其對于肌瘤>6cm的患者，應謹慎對待，確定合理的分娩方式。妊娠合并子宮肌瘤的患者剖宮產術的同時行子宮肌瘤剔除術，其安全性可靠，降低患者二次手術風險，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 妊娠合并子宮肌瘤；分娩方式；剖宮產術；子宮肌瘤剔除術

【中圖分類號】R73

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-257-01

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。具尸檢統計，30歲以上的婦女約20%有子宮肌瘤，但臨床報道發病率遠低于肌瘤真實發病率。妊娠合并肌瘤占肌瘤患者的01～03%，占妊娠的03～05%[1]。隨著二胎政策的開放、生育年齡的提高以及孕期超聲影像檢查技術的提高，臨床報道妊娠合并肌瘤的發病率有上升趨勢[2]。由于妊娠期合并子宮肌瘤的特殊性，子宮肌瘤會增加流產、難產的幾率，對患者及胎兒的生命安全及生活質量均會造成影響，所以對于合并子宮肌瘤的患者的治療研究具有重要的臨床和社會意義。隨著醫剖宮產技術趨于成熟，對于妊娠合并子宮肌瘤的患者，臨床上治療的主要手段還是剖宮產術，但對于剖宮產術中是否同時行子宮肌瘤剝除術，仍有很大爭議。現將我院2014年1月到2016年12月產科中單胎妊娠合并子宮肌瘤的孕產婦，根據肌瘤大小分為兩組，與正常孕婦組，對比研究三組中出現胎位異常、早產、剖宮產率等的差別；另對比純行剖宮產與剖宮產術同時行子宮肌瘤，研究兩種手術方式的臨床實用性，現報道如下。

1資料與方法

11臨床資料

111一般資料采用回顧性分析方法，隨機選取成都市第三人民醫院2014年1月到2016年12月產科中單胎初產的妊娠合并子宮肌瘤的孕產婦，根據肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取50例，觀察1組：肌瘤≥6cm，觀察2組：肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產婦50例作為對照組。所有選取的病例均無其它妊娠并發癥、均為初產，年齡、孕次無差異。

12方法

121采用回顧性分析方法隨機選取產科中單胎初產妊娠合并子宮肌瘤的孕產婦，根據肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取各50例，觀察1組：子宮肌瘤≥6cm，觀察2組：子宮肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產孕產婦50例作為對照組。觀察比較三組孕婦早產發生率、胎位異常率、陰道分娩率、新生兒窒息發生率等。

122另將所有手術的病例重新分組，對比研究單純剖宮產與剖宮產同時行肌瘤剝除術的病例在手術時間、術中出血量、產后出血量、術后住院時間、惡露干凈時間等數據。

13統計學方法計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，統計軟件spss17

2結果

21不同大小的肌瘤對于妊娠影響的比較

211妊娠期并發癥情況妊娠晚期出現胎位異常共21例，1觀察組11例， 占220%，2觀察組為8，占160%，對照組為2，占40%），早產共15例，1觀察組為6， 占120%，2 觀察組為4，占80%，對照組為5，占100%。胎兒窘迫共18例，1觀察組為8， 占160%，2 觀察組為5，占100%，對照組為5，占100%。與無肌瘤組相比，觀察組產前胎位異常發生率升高，且肌瘤直徑越大，發生率越高，差異均有統計學意義（表一）；但在早產和胎兒窘迫發生率的比較，差異均無統計學意義。

212分娩方式1觀察組剖宮產34例，剖宮產率68%；2 觀察組剖宮產21例，剖宮產率42%；對照組剖宮產16例，剖宮產率32%。分別與對照組相比，肌瘤直徑<6cm的產婦剖宮產發生率升高，但差異無統計學意義，而肌瘤直徑≥6cm的產婦剖宮產發生率顯著升高，差異具有統計學意義（x2=12960，p=0000）（表一）。

22不同手術方式的比較本研究中，共計單純剖宮產術71例（肌瘤>6cm的34例，<6cm21例，無肌瘤16例），與無肌瘤產婦單純行剖宮產術相比，妊娠合并子宮肌瘤產婦行單純剖宮產術手術時間明顯延長，且肌瘤直徑越大，手術時間越長，差異有統計學意義。然而三組分別在術中出血量、術后出血量、術后住院天數及產后惡露排出時間的對比中，無明顯統計學差異（表二）。剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術共計37例（肌瘤>6cm 9例，肌瘤<6cm 28例），兩組對比，術后惡露排出時間縮短，差異有統計學意義，然而兩組分別在手術時間、術中、術后出血量、住院天數的對比中，無明顯統計學差異（見表三）；將單純剖宮產組與剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術組對比，兩組分別在手術時間上有統計學差異（P<005）；但在術中、術后出血量、住院天數、惡露干凈時間的對比中，無明顯統計學差異。

3討論

31子宮肌瘤是婦科一種常見的疾病，屬于良性腫瘤。妊娠合并子宮肌瘤發病率較高，隨著晚婚晚育的提倡及近年來二胎政策的開放，婦女妊娠年齡越來越高，據臨床統計，妊娠合并子宮肌瘤的發病人數及發病率正在不斷攀升。隨著醫療技術及彩超等檢查技術的發展，妊娠合并子宮肌瘤的檢出率也在增加。在本例研究中，100例妊娠合并子宮肌瘤的病例中，術前診斷率為88%，其中觀察1組為94%，明顯高于觀察2組的82%。考慮術前未明確診斷的原因：（1）孕前子宮肌瘤太小，無明顯癥狀，術前未診斷出的子宮肌瘤12例，<6cm的9例，共占75%，（2）由于增大的子宮及胎兒及其附屬物的遮擋，影響了子宮肌瘤的檢測率。術前未檢測出子宮肌瘤的病例中，有3例≥6cm，其中只有1例肌瘤位于子宮前壁，其余均位于子宮后壁或宮角處。另孕期彩超的重點放在了胎兒及其附屬物的檢查上，肌瘤更容易發生漏診。所以孕前以及孕期的彩超檢查，對于子宮肌瘤的檢測應該加強。

32妊娠合并子宮肌瘤的并發癥子宮肌瘤與激素有著密切的關系。由于妊娠期激素產生變化，刺激子宮肌瘤增大、變性的風險，從而增加流產、早產、剖宮產、產后出血的發生。本資料顯示肌瘤≥6cm的組晚期胎位異常率、剖宮產率、新生兒窒息率明顯高于肌瘤<6cm組，P值分別為0046、0243、0031，均P<005，具有統計學意義。也有報道妊娠并發癥與肌瘤大小無相關性[3、4]，但是根據我們資料的分析結果，子宮肌瘤較大的患者發生并發癥的風險越高，所以對于肌瘤較大的妊娠患者，更應該重視其并發癥的發生，盡早診斷、充分準備，降低并發癥給母嬰帶來的危害。

33妊娠合并子宮肌瘤的手術方式臨床上對于妊娠合并子宮肌瘤的治療方法，普遍認為較大的肌瘤可能對陰道分娩中先露下降產生阻礙，所以放寬剖宮產手術指征[5]。但是對于剖宮產同時是否行子宮肌瘤目前爭議仍較大。有些學者認為，妊娠時期的子宮血運豐富，剖宮產的同時行子宮肌瘤剔除術，手術創面增大，更容易發生大出血，且妊娠期子宮肌瘤因充血而變軟，發生系膜不清，同時因剖宮產胎兒娩出后，子宮發生收縮變形，使得子宮肌瘤周圍的界限更加模糊而增加手術難度、感染和大出血的風險[5]。而另一些學者則認為，剖宮產同時如不同時行肌瘤剔除術，子宮肌瘤會對子宮的收縮造成一定的影響，增加產后陰道出血及產褥期感染的風險[6]。如果在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術則可減少這些并發癥的發生。同時他們認為剖宮產胎兒娩出后，子宮肌對縮宮素敏感性增加，收縮狀況良好，能使子宮肌瘤的界限更清晰，且胎兒娩出后子宮收縮使肌瘤周圍的組織更松弛，更利于肌瘤的分離與剔除；另外患者剖宮產術后往往需要行二次子宮肌瘤剔除術，既增加了患者再次手術的痛苦，又增加了患者的經濟負擔，因此主張剖宮產術同時行子宮肌瘤剝除術[7、8]。在本次研究中，采用剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的觀察組在手術時間上較單純行剖宮產的對照組明顯延長，但并不增加在產后出血、惡露增多及持續時間增長等并發癥，并且可減少患者為二次手術的幾率，減少二次手術帶給患者身體的痛苦及經濟的損失。所以剖宮產同時行子宮肌瘤剝除術，在臨床上是值得推廣的。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤的患者，在孕前、孕期檢查中，應該加強彩超檢查，在孕晚期做好子宮肌瘤的大小、位置的評估，選擇個體化、合適的終止妊娠的方式，對于子宮肌瘤>6cm的患者，更應該做好評估及分娩方式的選擇，降低產后出血等并發癥的發生。剖宮產術同時行子宮肌瘤剝除術具有手術安全性，也可降低患者二次手術的幾率、手術發癥風險及經濟負擔，值得臨床上推廣。

參考文獻

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