抗苗勒氏管激素與女性生殖的應用研究進展分析

林廣和

【摘要】抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉化生長因子β（TGF-β）家族中的一種由5個外顯子組成的二聚體糖蛋白，是目前臨床上廣泛應用的女性生殖功能評估的重要指標，在卵巢儲備功能、絕經期預測、女性生育能力、輔助生殖技術等方面有重要價值。本研究對AMH在女性生殖領域的應用進行綜述。

【關鍵詞】 抗苗勒氏管激素；女性生殖；卵巢儲備；女性生育能力

【中圖分類號】R97

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-295-01

抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉化生長因子β（TGF-β）家族中的一種由5個外顯子組成的二聚體糖蛋白，位于19p133，是一種單跨膜蛋白，主要在苗勒氏管、卵細胞表面、睪丸支持與間質細胞中表達[1]。AMH能夠調節兩性生殖細胞的發育，也是目前卵巢儲備與卵巢反應性的早期評估重要指標，對于卵巢功能、卵巢受損狀態及藥物毒性、絕經期預測的評估有重要作用[2]。本研究對AMH在女性生殖領域的應用進行綜述。

1AMH與卵巢儲備功能

11AMH水平與年齡AMH水平有很高的年齡相關性，對不同年齡段的女性進行檢測，可發現AMH水平會隨著年齡的增加不斷降低[3]。岳朝艷等[4]建立了AMH各年齡段正常參考值區間：0-10歲為004-1027ng/ml；11-20歲為075-1152ng/ml；21-30歲為09-1162ng/ml；31-40歲為021-1127ng/ml；41-50歲為003-329ng/ml；>50歲為0-028ng/ml；這是目前國內第一個女性血清AMH正常參考區間。妊娠36周開始，女嬰卵巢初級卵泡顆粒細胞中就會產生AMH，自出生后開始緩慢增長，4-8歲時呈直線性增長，8-25歲時緩慢增長，處于相對穩定的水平，青春期會伴隨輕微波動，245-25歲左右達到峰值，并開始逐漸下降，30歲后每年下降速度達109pmol/L，40歲后每年下降速度達306pmol/L，絕經后則無法檢測到AMH。有研究結果顯示，在妊娠期中，20周妊娠開始，孕婦體內AMH水平會逐漸降低，因此，不能將妊娠期AMH水平作為卵巢儲備的評估指標[5-6]。根據長期隨訪結果，AMH對于絕經期年齡的預測效應會隨著年齡的增加而降低，對個別女性自然絕經年齡的預測出現不準確問題[7]。因此，是否將AMH作為自然絕經年齡仍然有待更大范圍、更長時間的隨訪數據說明。此外，AMH對于HIV感染婦女的末次月經年齡具有高度預測功能，測量HIV感染婦女中的AMH能夠幫助臨床醫生預測早期更年期風險，并制訂個體化治療計劃，以避免引發絕經相關合并癥[8]。

12AMH與卵巢儲備功能AMH作為卵巢儲備功能的預測指標有很高的可靠性，是項卵巢儲備功能的新評價指標，可作為卵巢早衰、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢顆粒細胞瘤等多種卵巢功能的一個重要預測指標[9]。目前有實驗表明，可將AMH截斷值725 ng/ml作為青少年期多囊卵巢綜合征的診斷標準[10]。有研究顯示二甲雙胍與達英-35治療PCOS患者，可降低AMH水平，同時PCOS患者還會伴有不同程度的糖代謝紊亂與高雄激素問題，在處理PCOS的同時，采取相應措施降低糾正糖代謝與高雄激素狀態，有助于進一步降低AMH水平，促進或恢復患者的排卵功能[11]。

13AMH與婦科手術后卵巢功能卵巢與輸卵管外科手術會對卵巢功能造成一定影響，AMH水平檢測可作為多種婦科疾病術后卵巢功能診斷與預測的重要指標，并用以指導個性化手術方法與術后內分泌管理計劃的制訂與實施。袁華等[12]用AMH水平預測輸卵管手術后的卵巢儲備功能，結果表明腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術與腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術對于AMH水平無明顯影響，表明這兩種手術方法對于卵巢功能不會有明顯損害。腹腔鏡下傳統輸卵管切除術會顯著降低血清AMH水平，導致卵巢功能難為恢復，對于女性卵巢功能損害具有不可逆性[13]。腹腔鏡下卵巢囊腫切除術也會影響卵巢儲備功能，婦科腹腔鏡下因卵巢囊腫的剝除術90%的被剝下來的囊腫中都會帶有鄰近的正常卵巢組織，同時，卵巢上的異位子宮內膜還具有侵襲性生長特性，會對鄰近卵巢組織產生破壞，進而降低卵巢儲備功能，檢查顯示術后AMH水平顯著下降，表明腹腔鏡手術對于患者卵巢儲備功能產生了不利影響，且囊腫直徑超過5cm時，下降速度更為顯著[14] [15]。

2AMH與女性生育能力

AMH是調控卵子募集與發育的一個關鍵因子，能夠調節竇卵泡顆粒細胞發育與生長，發揮卵子募集與發育的調控功能，實驗表明，竇卵泡顆粒腫瘤細胞COV434中的AMH可能對cAMP通路中的CREB磷酸化產生抑制作用，降低干細胞因子（SCF）啟動區中的CREB數量，減弱SCF基因轉錄，進而抑制SCF的卵子生長促進作用，延續卵子庫耗竭速度，從而延長女性生育力[17]。

21AMH與女性生育能力因內分泌紊亂而不孕的患者中，出現AMH水平增高的患者達879%，檢測敏感度達793%[18]，AMH在繼發性不孕婦女中的表達水平要顯著低于健康婦女。因此，對于AMH水平較低的女性尤其是高齡女性，要考慮采取相關措施維持生育能力。AMH在流產風險中的預測價值也是目前研究的一個重要方向，但其指標有效性仍然存在較大爭議。有研究表明，AMH對于非復發性高齡女性自然流產率有預測價值，但對于非復發性流產女性不具備較好的預測價值。AMH對于高齡女性的生殖檢測有重要意義，可用于卵巢反應性、卵母細胞質量、獲卵數、妊娠結局等方面的預測。對于高齡婦女，AMH水平越高，表明自然妊娠率越高，可用于評估高齡婦女生育能力。

22AMH與輔助生殖輔助生殖的卵巢反應性是治療成功的關鍵指標，12-30%的患者存在卵巢低反應，導致卵巢刺激周期取消，20%左右的患者則會出現輕度到中度卵巢過度刺激綜合征（OHSS），提高促排卵前的卵巢反應性預測有助于個體化促排卵方案的制訂。AMH是目前輔助生殖中卵巢反應性的一個新型預測指標，與獲卵數呈相關，與Gn劑量則呈負相關，表明AMH和卵巢反應性有密切關系，可作為卵巢反應性的預測指標，但目前仍然無法獲得預測卵巢反應性的AMH截斷值。

23AMH與輔助生殖妊娠結局預測目前仍然沒有AMH對妊娠結局預測的相關報道，多數研究傾向于AMH濃度和臨床妊娠率之間無明顯相關性，大部分研究均集中于與妊娠結局相關的各個指標之間的相關性的研究中。AMH與獲卵數、卵巢體積、AFC水平、獲胚數、臨床妊娠率呈正相關性，AMH水平較高時，預測著AFC水平與卵巢反應性較高，臨床妊娠結局較好。

3結語

AMH與女性生殖功能有顯著的相關性，在卵巢儲備功能、輔助生殖、婦科手術與化療患者卵巢功能與生殖功能評估中有廣泛的應用價值，但AMH存在一定的實驗室差異、生物變異性及多種影響因素，因此在臨床應用時需要引起足夠的重視。

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