我國醫療保障制度的現狀綜議

孫伊婷

[摘 要]醫療保障作為社會保障制度的重要組成部分，對社會的穩定和發展至關重要。目前，關于我國醫療保障制度的研究已經成為研究領域的熱點問題。本文對我國醫療保障制度的現狀及存在的問題進行了分析，并從管理體制、籌資機制、支付方式等方面對我國醫療保障制度的改革提出建議。

[關鍵詞]中國；醫療保障；現狀

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）48-0205-02

2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式出臺，這是一份旨在實現人人享有基本醫療衛生服務的綱領性文件，中國新一輪醫改就此翻開新的一頁。新醫改方案將基本醫療衛生服務明確為公共產品，并把建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度作為我國2009—2011年醫改的重點任務之一，2012年3月，國務院印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，進一步提出了堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，以農村為重點，建立全民基本醫保體系。

1 保障覆蓋不足

在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫療保障，其他非正式部門的城鎮居民因個人收入水平的差距，獲得醫療保障和服務的水平存在著差異。農民工、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保仍存在困難。在農村，新農合的籌資總額和保障水平與經濟發展水平、農民醫療服務需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實，不僅籌資能力差，而且統籌層次偏低，沒有從根本上解決農民的醫療費用負擔問題。因此，無論是城市還是農村，部分人口還沒有正式被醫療保障制度覆蓋。

2 保障統籌層次不高

城鄉居民醫療保障制度在統籌層次上的終極目標是實現全國統籌，但這一目標的實現為期尚遠。目前，不同的基本醫療保險制度的統籌層次不同，比如新農合的統籌層次要低于城鎮基本醫保；而同一基本醫保制度在不同的地區統籌層次也各不相同，經濟發展水平較高的地區統籌層次要高于經濟發展水平較低的地區。這在一定程度上，限制了居民獲得醫療服務的自主選擇性，同時，由于地區間經濟發展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區獲得醫療服務水平的差距較大。

3 保障公平性較差

一個公平的衛生籌資系統應具備以下特點：首先，具有相同衛生保健需求的人能獲得相同的衛生保健服務；其次，人們支付的醫療衛生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現風險分攤，充分發揮醫療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛生服務體系中不公平的問題仍然突出，主要表現在以下方面。

3.1 衛生籌資結構不合理

我國的衛生籌資渠道分為三種：政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫改啟動以來，隨著政府衛生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%；社會衛生支出所占比重基本穩定；政府衛生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%（見下頁表），但與政府衛生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。

衛生總費用中政府和社會醫療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風險分擔功能，世界衛生組織在《亞太地區衛生籌資戰略（2010—2015）》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通常可以實現全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛生組織提出的標準尚有一定差距。

3.2 醫療保險繳費不公平

主要表現在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經濟狀況相同，繳費卻不相同；同一保障制度，經濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如：在城鎮職工基本醫療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源；在城鎮居民基本醫療保險和新農合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮職工基本醫療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮居民基本醫療保險和新農合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。

由此可見，我國仍需進一步加大政府衛生投入，提高政府對醫療保障的補助水平，降低個人現金衛生支出占衛生總費用的比重，加強社保基金的公平性和風險保護的作用。

4 保障運行效率不高

效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風險、提高醫療服務提供者的技術效率和生產效率，優化醫療衛生資源的配置。

新醫改啟動以來，衛生總費用增長迅速。2009—2011年衛生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年（16.5%）的平均增長速度。然而，人們的醫療服務質量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫療保障機構第三方付費，醫療服務提供者誘導需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫療服務提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫療費用的攀升。

從衛生總費用的機構配置看，2011年城市醫院費用占衛生總費用比重39.7%，縣醫院占衛生總費用比重13.2%，社區衛生服務中心占衛生總費用比重3.2%，鄉鎮/中心衛生院占衛生總費用的比重為5.8%，根據2012年2月22日中國國家統計局發布的《中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報》，2011年中國城鎮人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮人口與總人口的比值計算得到的，如果按照城鎮非農人口與總人口之比計算的話城市化率應該要低于51.3%，通過衛生總費用的機構配置和我國人口構成情況的對比可以看出，醫療服務的利用和消費向城市大醫療機構集中，造成大醫院的擁擠，導致醫療服務質量和效率的下降，而基層醫療衛生機構仍存在人員業務水平不高、設備落后等問題，無法滿足人們日益增長的醫療服務需求。

5 醫保組織管理體制沒有理順

目前我國的醫保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統籌區域內履行醫保經辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統籌地區將城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合、離休干部醫保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫保經辦機構統一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標準導致統籌區域內條塊分割、各自為政，缺乏系統性和完整性。

綜上所述，醫療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一，它關系到國計民生和整個社會的和諧穩定。因此，建立健全醫療保障體系，加快醫療保障改革步伐，是我國經濟和社會可持續發展，建設有中國特設社會主義事業，從而實現中國夢的重要保證。

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