心力衰竭患者室性心律失常的晝夜節律規律探討

詹龍亮

摘要 目的：探討心力衰竭患者室性心律失常的晝夜節律規律。方法：收治心力衰竭患者150例，行動態心電圖檢查后進行分析。結果：室性早搏發生率78.67%，室性早搏和室性二聯律、成對室早以及室速的晝夜各時間點兩兩之間正相關。應用倍他樂克和地高辛能顯著減少患者發生室性早搏的次數。結論：心力衰竭患者室性早搏發生率較高，發生高峰時段在凌晨0：30，用藥可減少室性早搏次數，應給予關注。

關鍵詞 心力衰竭；晝夜節律；室性心律失常

心力衰竭是各類型心臟病的嚴重階段。有關調查數據顯示，心衰患者因猝死死亡的概率在40%～60%，其中大多數患者的死亡和心律失常有著較密切的關系，特別是室性心律失常[1]。相關文獻中有記載，心力衰竭患者并發室性期前收縮的概率已經>70%，而該類患者的病死率30%～60%，猝死率ll%～59%[2-4]。參考Lown室性心律失常的分級標準，我們可將>3級作為心功能嚴重受損以及預后不良的一個獨立指標，而充血性心力衰竭患者的心功能損傷程度以及預后等則和室性心律失常有著較密切的關系。對此，本文將利用24h動態心電圖技術獲取心力衰竭患者室性心律失常的發生情況，并經綜合分析后找到心力衰竭時影響室性心律失常發生的危險因素。

資料與方法

2011年1月-2014年12月收治心力衰竭患者150例，男73例，女77例；年齡36—79歲，平均（71.69±6.97）歲；按NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。凡1個月內有急性冠狀動脈綜合征、活動性心肌炎患者及洋地黃過量、藥物中毒及其他全身性疾病伴發心律失常患者不予入選。

觀察項目：①記錄、分析每例患者24 h動態心電圖。②記錄每例患者抗心律失常藥物使用情況。③超聲心動圖測量心臟各腔室大小、EF值、E/A比值。

統計學方法：用PEMS 3.1軟件分析試驗數據，以24h為360°角，對每個小時都轉換成為相應的角度，同時求得圓分布資料的平均角，然后再進行假設檢驗。用SPSS 19.0軟件做二值Logistic回歸分析，了解心力衰竭患者發生室性早搏的危險因素。用相關分析法，并按照相關系數，了解室性早搏和其他類型室性心律失常間的關系。

結果

室性心律失常類型及發生率：150例患者中室性心律失常118例，發生率78.67%；室性早搏118例，發生率78.67%；頻發室性早搏（>30次/h）52例，發生率44.07%；成對室性早搏有37例，發生率24.67%；室性早搏二聯律16例，發生率10.67%；室性心動過速8例，發生率5.33%。

室性心律失常晝夜節律變化規律，見表l。

各類型心律失常都呈現出偏態分布的情況：采取行Spearman等級相關分析法，對室性二聯律、成對室早以及室速分析，結果顯示，室性早搏和室性二聯律、成對室早以及室速的晝夜各時間點兩兩之間呈正相關，其相關系數在0.172～0.403。

多因素回歸分析影響室性早搏的因素：用二值Logistic回歸分析法，對患者的性別、心功能分級、吸煙、年齡、EF值、抗心律失常藥使用情況、E/A比值以及飲酒等因素加以綜合分析，并從中挖掘出這些因素對患者室性早搏所產生的影響。患者都利用Lown室早分級法將室性早搏分成二值因變量[5]，也就是對偶發（≤30次/h）和頻發（>30次/h）進行二值Logistic回歸分析，見表2。

討論

CHF患者室性心律失常發生情況：室性早搏在CHF中十分常見，其發生率各家報道不一，從40%～80%不等。本文研究中室性早搏發生率78.67%，其中高級別、成對室性早搏和短陣室性心動過速的發生率64.78%，與國內資料一致[6，7]。心力衰竭患者室性心律失常發生高峰時段在凌晨0：30左右，可能的原因為高危室性心律失常患者自主神經功能的受損和失衡嚴重。有研究也提示心臟病患者存在著自主神經功能的受損和失衡，主要表現為副交感神經張力降低，而交感神經張力相對增高。夜間時，患者的迷走神經活性明顯降低，但其心臟交感神經活性則增強，使得患者心肌不應期明顯縮短，且應激性顯著升高，引發心肌電不穩定的情況，導致患者更易出現心律失常。在凌晨醒來之前，患者血液中的糖皮質激素水平達到最高，到午夜時將會降到最低水平。早晨4：00-10：00這個時間段中，患者的糖皮質激素分泌量是75%每日總分泌量。夜間患者的腎上腺皮質激素分泌量降低可能和機體應激能力減弱以及防御功能降低有關，從而導致其病情加重，并增加了患者發生心律失常的概率。

心力衰竭患者室性早搏的多因素回歸分析：本研究結果表明，應用倍他樂克和地高辛能顯著減少患者發生室性早搏的次數。B受體阻滯劑能有競爭性的抑制兒茶酚胺，并由此起到預防因交感神經興奮所致的心室不應期縮短以及室性心律失常等異常情況。洋地黃類具備良好的正性肌力作用，能有效提高心輸出量，促進血流動力學改善，增強迷走神經張力。此外，洋地黃類還能通過增加迷走神經張力以及降低交感張力的方式，起到改善自主神經平衡狀態的作用，并能由此達到降低因自主神經失衡所致的室性心律。此研究結果表明，當左室收縮末容積增加時，能提高患者發生室性早搏的概率。究其原因，主要是左室收縮末容積能降低心搏量，使得左心室出現代償性肥大的情況。當肥大心肌細胞間出現不應期差異的情況之時，將會引發心律失常。當間質出現纖維化的現象之時，將會使不同部位心肌電生理特性發生變化，從而引發異位節律灶。當電不穩定區域增加之時，可形成折返，或者是增強心室應激性。而左室肥厚的發生則能引發心肌缺血的情況，使得傳導速度與興奮性產生差異，進而引發了心律失常。

參考文獻

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[3]邵靜，張秀梅.舒心口服液對室性心律失常心率變異性影響的研究[J]中國醫藥導報，2011，8（32）：181-182.

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