規范輸血記錄的重要性及討論分析

焦鳳琴 王蘭蘭

摘要 目的：探討規范輸血記錄的重要性。方法：選取接受臨床輸血的患者208例，對其輸血記錄的規范程度進行回顧性分析。結果：部分患者的輸血病程和護理記錄缺陷較嚴重，每季度都存在不同程度的缺陷情況。結論：各部門必須相互協作，齊抓共管，加強輸血知識的培訓，從根本上控制因輸血而導致的醫療糾紛發生率。

關鍵詞 規范；輸血記錄；重要性

為了從根本上防止由輸血而導致的醫療事故和醫療糾紛的發生，提高臨床輸血記錄規范化具有極其重要的意義。本文對我單位2016年的臨床輸血記錄規范化程度進行了回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

選取2016年4個季度在我單位接受臨床輸血的患者208例，男120例，女88例。輸血原因分別為手術需要、外傷等。

方法：采用抽樣調查法，隨機抽取一定量患者的用血病歷。抽查前應根據相關規定制定調查表，具體內容包括患者的性別、年齡、血型等一般資料，另外還包括輸血前后患者傳染性指標檢測結果、輸血指征檢查情況及交叉配血檢測情況等實驗室檢測記錄，以及輸血目的、臨床診斷、輸血知情同意書、輸血種類和劑量、輸血前后醫囑及輸血過程的護理記錄等臨床記錄。

檢測指標：①病程記錄和護理記錄；②配血和發血記錄；③輸血前進行輸血指證和輸血前傳染性指標檢查；④輸血治療同意書和備/輸血醫囑。調查人員對輸血病歷進行隨機抽查，發現疑問則立即和病案管理人員進行溝通。若無法及時提供相關資料，則視為不全。

結果

在調查的208例臨床輸血患者病歷中，第1季度50份，第2季度51份，第3季度55份，第4季度52份。結果顯示，部分患者的輸血病程和護理記錄缺陷較嚴重，每季度都存在不同程度的缺陷情況，見表l。

各項缺陷的情況：病程和護理記錄缺陷情況較為嚴重，調查結果顯示，輸血的病程和護理記錄不全或不一致情況較為嚴重；配血和發血記錄缺陷主要表現為配血記錄選項漏填、記錄存在涂改且涂改后沒有按規定進行簽名，部分發血單沒有簽名。輸血前相關檢查缺陷，該缺陷主要表現為輸血指征不明確，檢測指標ALT漏檢數較多；輸血治療同意書和備/輸血醫囑缺陷主要表現為相關內容填寫不全，簽名不全，無醫囑輸血和1次簽字多次輸血現象嚴重等。

討論

輸血工作一般比較緊急，加之血液的特殊性，任何細小的失誤都可能導致嚴重的醫療事故，并對患者的生命安全產生威脅。所以，加強臨床輸血知識培訓，規范填寫輸血記錄，是提高患者輸血安全性的有效保障。

輸血一方面是搶救危重患者的重要手段，另一方面也是臨床治療的重要方式。要避免由輸血而引發的醫療糾紛，就必須規范填寫輸血記錄。其具體的方式有以下幾個方面：①應做好患者輸血的病程及護理記錄。若發現因輸血而導致的不良反應應及時上報并加以記錄。患者輸血時，必須做好輸血前病程和輸血過程的描述，輸血后都應具備評估記錄，在臨床醫囑單上應具備合理輸血的程序和相關醫囑記錄，此外還要建立輸血不良反應響應機制。②應對配血和發血過程進行全面的記錄，記錄應包括受血者及獻血者的血型、配血者血型的復核者、交叉配血記錄和簽字、供血者儲血號碼等記錄，此外取血和發血雙方應對患者姓名、病案號、性別、血型、門急診/病史、床號、血液有效期和配血結果等信息進行共同核實，如有疑問停止發血。③根據相關要求，常規檢測HbsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒等指標，從而有效降低因輸血導致的感染[2]，進而控制醫療糾紛的發生率。④輸血前醫生應就患者的血液檢測情況進行如實告知，并要求患者在輸血同意書上簽字，在取得患者及其家人的書面確認后，方可繼續相關流程。輸血治療同意書的相關項目不得有填寫缺失，內容應準確，檢驗報告回報日期必須早于簽字日期。

輸血醫學作為一門綜合性、多領域的高新技術，其相關的技術正迅速發展，與其相關的法律、法規也相繼出臺，計算機系統被引入輸血工作管理中為其管理工作的規范化和現代化奠定了基礎[3]，然而要利用好上述條件，就必須建立一支高素質的技術隊伍。因此一方面要提升現有隊伍的業務水平，另一方面也要積極引進優秀人才，從整體上提升隊伍的水準。

在提升輸血水平的過程中，要積極引進高新技術。雖然輸血工作相當復雜，然而計算機網絡系統可以有效提升工作效率，有效防止信息偏差而導致的醫療事故，從而充分發揮了人、財、物、時的有效作用。

建立合理有效的規章制度，一方面明確各崗位的職責和崗位間的協作機制，另一方面也防止了對相關責任的推諉，促進了相關人員工作效率的提升。

總而言之，各部門必須相互協作，齊抓共管，共同為提升臨床輸血規范化水平而努力，從根本上控制因輸血而導致的醫療糾紛發生率。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部臨床輸血技術規范[S].2000.

[2]鐘春平，申衛東，李彬.臨床輸血病歷規范性調查與分析[J].中國衛生質量管理，2010，17（3）：88-90.

[3]溫延勇.輸血科規范化與現代化管理探討[J].中國誤診學雜志，2008，8（11）：8180-8181.