醫聯體在基層醫療機構的實踐效果

歐陽宏杰

摘要 本文對醫聯體建設給基層醫療機構帶來的積極變化以及對存在的問題進行分析。海淀區上莊鎮社區衛生服務中心作為基層衛生機構，在醫聯體建設中業務水平得到提升、管理更加規范、居民得到實惠。在發展的同時，也發現了醫聯體建設中存在的問題，為進一步做好醫聯體工作奠定基礎。

關鍵詞 醫聯體；基層醫療機構；效果；問題分析

海淀區按照北京市統一部署，陸續建成了綜合醫聯體和專科醫聯體，醫聯體工作穩步推進。海淀區上莊鎮社區衛生服務中心作為基層衛生機構，在醫聯體建設中業務水平得到提升、管理更加規范化、居民得到實惠。

中心基本情況

上莊鎮社區衛生服務中心位于海淀區的最北部，由1個中心和下屬12個社區衛生服務站組成，覆蓋上莊鎮20個行政村和5個居委會，居民步行15～30 min就可以到達一所醫療機構，滿足了服務人口的基本醫療衛生需求；轄區面積38.5km2，中心業務用房建筑面積2968m2，在崗職工105名。開展的業務主要以基本醫療和公共衛生服務為主，及門診常見病與多發病的診斷與治療、慢性病管理和家庭醫生式服務、當地育齡婦女兒童的保健、預防接種、傳染病管理、精神病管理等。

醫聯體架構

醫聯體架構，見表l。

中心有1家核心醫聯體單位和3家專科醫聯體單位。核心醫聯體單位在技術指導、業務水平提升、人才培養等方面發揮重要作用，每年核心醫聯體單位召開兩次成員單位座談會，提出各單位不足和努力的方向。專科醫聯體更多的是從專業人才培養、專業人才支持等方面提供支持。

醫聯體成效

醫聯體內涵建設成效初顯：醫聯體內有效建立既有分工又有合作的新型醫療分工協作新模式，促進醫生和患者向社區下沉，提高社區衛生服務機構服務水平。逐步形成“小病在社區、大病進醫院”的就醫新格局，有效解決群眾“看病難”問題。2017年醫聯體內上轉448例次，專家下基層561例次，遠程會診18次，中心醫護人員到醫聯體單位進修21名。

專家下基層：各醫聯體組織專家下基層，讓周邊居民在家門口可以享受到大醫院的優質醫療資源，吸引居民首診到社區。醫聯體單位安排知名專家每周固定時間到中心出診，解決了患者在大醫院就診“一號難求”的現象。目前，每天都有醫聯體不同專業的專家們到中心固定出診。解放軍第309醫院將獨特的“舌診斷病”中醫專家送到中心出診，該名專家展示了高超的專業水平和高尚的醫德醫風，贏得了同仁和居民的廣泛認可和稱贊。西苑醫院的內分泌科主任、藥房主任通過海淀區統一的考試選拔，分別選中了中心1名骨干醫生和1名藥師，兩位專家每月兩次來中心出診、指導學生，一對一地幫助他們提升專業水平。北京大學第六醫院派出心理專家出診，解決了中心沒有心理專業人員的狀況，為居民提供心理咨詢服務。

骨干培養：選派中心的骨干醫生赴醫聯體對口單位進行短期進修培訓，培養一批全科、專科骨干人才。自2016年起，按照海淀區統一部署，分批組織骨干醫生赴醫聯體對口單位短期進修培訓，培訓的選派范圍不限專業，學習內容專業、時間靈活、針對性強，從而契合重點人群健康、醫療和衛生需求。解放軍第309醫院制訂醫聯體基層醫院骨干人才培養方案，對于基層醫療機構推薦的骨干人才，實行“導師制”一對一重點培養。西苑醫院著名專家唐旭東挑選了中心1名醫生到西苑醫院進行為期3年的師帶徒培養。

遠程會診：中心與北京老年醫院開展了遠程視頻會診項目，通過使用“全科大夫”平板電腦，家醫服務團隊到患者家中就可以完成與專家的會診，通過這種方式，提高了居民對家庭醫生簽約服務的認可，團隊醫務人員的業務水平也有了一定的提高。

業務培訓考核：為提升服務能力，讓上級醫院患者轉得下來，接得住，中心每月開展業務培訓，并集中進行了心肺復蘇、鼻飼、導尿、外傷包扎、過敏性休克演練等考核，解放軍第309醫院派專業人士進行現場指導、考核和演示，并將急救技術、護理操作的培訓視頻、評分標準發給中心，方便中心醫務人員學習。西苑醫院以上莊社區衛生服務中心作為試點，開展教學查房、病例討論、帶教及健康教育下社區等工作。各醫聯體單位共享培訓資源，及時推送授課信息，中心醫務人員可到醫聯體單位進行業務知識學習。北京大學第六醫院開展了多輪社區精防醫生理論培訓，提高了海淀區基層精防醫生的精神衛生理論知識水平及實際工作能力。

預約掛號：西苑醫院開展預約掛號建設，在中心掛號室就能掛到西苑醫院的專家號。解放軍第309醫院“小薇”系統為醫聯體雙向轉診開通了網上快車道，各成員單位安裝了“小薇”系統，患者可以通過掃描二維碼直接預約該醫院專家號，患者在預約當天來院預約掛號窗口取號，使得看病掛號更加便捷。

考核督促質量提升：中心醫聯體核心單位解放軍第309醫院安排專家每年對成員單位進行年中、年終兩次督導檢查，推進質量同質化管理，涉及醫聯體管理、醫療質量、護理管理、藥事管理、院感管理等方面進行考核并督促整改，在年終檢查時，進行復核。中心檢驗科、護理組的工作流程、工作標準等均按照要求進行了工作改進。

醫聯體工作中存在的問題和原因分析

檢驗檢查結果互認推進緩慢：目前簡單檢查的結果醫聯體單位可以作為參考數據，但離醫聯體檢查結果互任的目標還有差距。檢驗檢查結果互認需要以檢驗水平的同質為前提，不但與設備本身有關，更與試劑狀態、檢驗人員的操作、儀器的校驗有關，這些方面存在的差異阻礙了互認工作推進。法律責任模糊、技術操作困難以及損害醫院利益限制檢驗結果互認推行。缺乏有針對性的法律規定來保障醫療機構和患者的合法權益，導致醫療機構責任不夠明確，一旦在某些檢查結果的解讀上出現差異，責任難以認定。

雙向轉診機制還不暢通：雙向轉診存在“上轉多、下轉少”的現象，上級醫聯體單位建立了醫聯體成員單位上轉患者綠色通道，開放了預約掛號，使得上轉患者渠道比較暢通，基層醫療機構由于技術能力有限和醫療設施有限，對于復雜病情的患者也習慣于往上級醫院轉。下轉患者的統計人數，多為患者要求就近輸液的情況，真正意義上的下轉患者非常少。醫聯體單位下轉患者標準不明確、基層醫療機構承接能力有限以及上級醫院利益驅動等原因造成“下轉”患者少。

網絡技術渠道還未打通：三級醫院均有各自的信息系統，與社區衛生服務中心的系統不同，目前系統還未對接上，醫聯體內部預約掛號比較繁瑣，不同的上級醫聯體單位有不同的掛號系統，患者就診信息還不能在醫聯體內部互通，還沒形成暢通的網絡連通體系，技術壁壘還未打破。

基層醫療機構服務能力不足：一方面，社區衛生服務中心的定位多年來在基本醫療和公共衛生，科室的設置、人員的專業、儀器設備的限制與居民需求不能對接，如基層醫療機構沒有康復床位，三級醫院手術后的康復患者就不能到基層醫療機構進行康復，有些檢查和治療，基層醫療機構缺乏設備和專業人才，只能到三級醫療機構檢查和復查，不能發揮分級診療的作用。另一方面，基層醫療機構較3級醫院管理水平、醫務人員水平差距較大，水平的提升需要不斷的努力。

（上接第180頁）

提出問題：帶教老師在學生詢問病史、體格檢查結束后，針對相關臨床疾病與理論知識提出相應問題，這一步是學生把握知識的關鍵，因此帶教老師所提出的問題需要精心設計。帶教老師提出的問題不僅覆蓋面廣，更要突出重點、難點，問題的設置也需要從淺到深，逐步深入，能夠引導學生對臨床疾病的診斷、治療、用藥、注意事項進行思考，理論知識與臨床實踐相結合，培養學生的臨床思維。如上述提到的腹痛的患者，初步考慮是異位妊娠，可以提出以下問題：還需要做哪些相關的實驗室檢查？為什么做？異位妊娠的診斷的標準是什么？如果考慮是輸卵管破裂，會出現什么癥狀？有什么體征？還需要做哪些檢查？如果生命體征平穩，我們需要怎么處理？如果生命體征不平穩，下一步如何處理？為什么？異位妊娠發生的原因有哪些？治療原則是什么？保守治療的指征是什么？手術指征是什么？如果患者以后需要再次懷孕，術后需要進行哪些相關的檢查。

討論：小組內的同學查閱參考書及相關文獻資料，進行課堂討論，然后組長圍繞病例所提出的問題做中心發言，小組其他同學進行補充或修正。帶教老師通過引導、啟發等教學方式在此基礎上進行拓展，并對相關問題進行梳理及總結，使學生通過問題對疾病的診療過程有一個更直觀、全面的認識，以圖表的形式進行直觀的呈現，更能加深印象。

總結

床邊教學聯合PBL教學模式目前還處在探索階段，學生普遍反映：通過這種學習模式學生直面臨床，通過詢問病史、體格檢查，結合輔助檢查的結果，做出診斷及提出診療方案，能夠提高臨床思維能力、臨床技能和溝通能力，調動了學習的積極性。這種模式對于帶教老師來說也是一種挑戰，不僅要求老師具有扎實的基礎知識、豐富的臨床經驗，能夠深入理解課程的重點和難點，還要具有較高水平的帶教技巧，能夠鼓勵、啟發學生自主學習，老師的教學水平在更高教育要求下可以得到更大的提高。綜上所述，這種教學模式可行、有效，值得我們繼續進行，但在以后的教學活動中，還需要不斷總結經驗和不足。

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