血清同型半胱氨酸對慢性心力衰竭早期診斷的臨床意義

滕艷春

【摘要】 目的 分析血清同型半胱氨酸（HCY）水平對慢性心力衰竭（CHF）早期診斷的意義。方法 70例心內科住院患者根據疾病不同分為病例組（37例）與對照組（33例）。對照組為既無器質性心臟病， 又無心力衰竭癥狀的患者， 病例組為有器質性心臟病和（或）心力衰竭癥狀的CHF早期患者。對兩組臨床資料進行比較， 并采用Logistic單因素和多因素分析， 確定CHF早期的獨立危險因素， 通過受試者工作特征曲線（ROC）分析確定HCY作為CHF早期的評價指標的最佳界值。結果 病例組HCY水平、N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度、左室內徑（LV）明顯高于對照組， 而左室射血分數（LVEF）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組年齡、性別、高血壓（HTN）、冠心病（CHD）、肌酐（CRE）、甘油三酯（TG）、清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。采用Logistic回歸， 先行單變量分析后顯示， 高水平的HCY、

NT-proBNP、LV是危險因素（OR=3.050、1.011、1.085， P<0.05）， 而高水平的HDL-C、LVEF是保護因素（OR=0.181、0.925， P<0.05）。在多因素Logistic分析中， 調整了上述的潛在影響因素后， HCY作為連續變量[OR=4.997， 95%CI=（1.286， 19.420）， P=0.020<0.05]， 將HCY以12.10 μmol/L（ROC曲線獲得的最佳界值）為界值劃分為二分類變量[OR=4.702， 95%CI=（1.559， 14.185）， P=0.006<0.05]均提示HCY為CHF早期的獨立危險因素。以HCY為檢驗變量， 將是否有心臟結構改變和（或）心力衰竭癥狀作為狀態變量， 通過ROC曲線分析獲得HCY作為CHF早期的評價指標的最佳界值為12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 曲線下面積為0.931[95%CI=（0.873， 0.988）]。結論 HCY是CHF早期的獨立危險因素， 對心力衰竭早期診斷具有重要臨床意義。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭； 同型半胱氨酸；臨床診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.024

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是大多數心血管疾病發生發展的最終歸宿及最主要的死亡原因， 其具有患病率高、致殘率高的特點[1-3]， 正在成為21世紀的重要公共衛生問題。但迄今為止， CHF的治療效果仍不理想， 且死亡率極高， CHF患者4年死亡率達50%， 嚴重心力衰竭患者1年死亡率高達50%， 因此， 如何在早期準確評價患者心功能狀態以及發現CHF的危險因素， 并及早給予正確的干預措施， 對于改善治療效果和預后具有重要意義[4， 5]。血清同型半胱氨酸（homocysteine， HCY）是存在于血漿中的一種含硫基的氨基酸， 是蛋氨酸轉換成半胱氨酸的代謝途徑中形成的—個重要中間產物， 可維持體內含硫氨基酸的平衡。正常狀態下， 血漿HCY濃度為5～15 μmol/L， >16 μmol/L被認為是高同型半胱氨酸血癥[6， 7]。一般將高同型半胱氨酸血癥按濃度分為：輕度（16～30 μmol/L）、中度（31～100 μmol/L）、重度（>100 μmol/L）。

Nasir等[8]的研究中顯示在磁共振成像定位檢測中， 無明顯的心力衰竭癥狀的心力衰竭患者的局部左心室收縮功能的下降和HCY相關。本文著重分析HCY水平在CHF早期診斷中的臨床意義， 并進一步分析HCY在CHF早期的評價指標的最佳界值， 為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續收集深圳市寶安區福永人民醫院心內科2016年6月～2017年2月住院患者70例， 其中男33例， 女37例。根據疾病不同將患者分為病例組（37例）與對照組（33例）， 對照組為既無器質性心臟病， 又無心力衰竭癥狀的患者， 病例組包括有器質性心臟病和（或）心力衰竭癥狀的CHF早期患者。排除標準：入院時無血清HCY值者；合并腫瘤、肝硬化或血清肌酐>177 μmol/L、急性心肌梗死、感染性疾病、自身免疫性疾病、急性肺栓塞、特發性肺動脈高壓、先天性心臟病、肥厚性心肌病或限制性心肌病、心包積液患者。

1. 2 方法 本研究通過查閱病歷進行回顧性調查， 收集病例組與對照組臨床資料：年齡、性別、HTN、CHD、血清HCY、NT-proBNP、血LDL-C、HDL-C、CRE、LV、LVEF、TG、TC。其中實驗室指標均為次日清晨空腹抽取靜脈血， 采用酶法測定血清HCY；肝素鈉抗凝管抽血4 ml， 3000 r/min離心15 min， 分離血清， 測定NT-proBNP。LV、LVEF為入院后3 d內完成超聲心動圖檢查。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以四分位間距表示， 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；獨立危險因素采用Logistic單因素和多因素分析確定；采用ROC曲線確定評價指標的最佳界值。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床資料分析 病例組HCY水平、NT-proBNP濃度、LV明顯高于對照組， 而LVEF、HDL-C水平明顯低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組年齡、性別、HTN、CHD、CRE、TG、TC、LDL-C情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 Logistic回歸分析各因素對CHF早期的OR值 采用Logistic回歸， 先行單變量分析后顯示， 高水平的HCY、

NT-proBNP、LV是危險因素（OR=3.050、1.011、1.085， P<0.05），

而高水平的HDL-C、LVEF是保護因素（OR=0.181、0.925， P<0.05）。見表2。在多因素Logistic分析中， 調整了上述的潛在影響因素后， HCY作為連續變量[OR=4.997， 95%CI=（1.286， 19.420）， P=0.020<0.05]， 將HCY以12.10 μmol/L（ROC曲線獲得的最佳界值）為界值劃分為二分類變量[OR=4.702， 95%CI=（1.559， 14.185）， P=0.006<0.05]均提示HCY為CHF早期的獨立危險因素。見表3。

2. 3 ROC曲線分析確定最佳的診斷界限值 以HCY為檢驗變量， 將是否有心臟結構改變和（或）心力衰竭癥狀作為狀態變量， 通過ROC曲線分析獲得HCY作為CHF早期的評價指標的最佳界值為12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 曲線下面積為0.931[95%CI=（0.873， 0.988）]。見圖1。

3 討論

近年來， 許多研究表明高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化和血栓性疾病的獨立危險因素， 但其與CHF的關系， 目前研究甚少。為此， 本研究根據現有資料就血清同型半胱氨酸水平與CHF的關系， 尤其對于CHF早期診斷的臨床意義進行相關性分析。結果發現， 既無心臟結構改變亦無心力衰竭癥狀患者的HCY水平明顯低于既有心臟結構改變和（或）心力衰竭癥狀患者， 差異具有統計學意義（P<0.05）。相關性分析還發現， 在單因素分析中HCY在CHF早期診斷中的結果（OR=3.050， P<0.05）， 說明HCY與CHF早期密切相關。作者進行調整相關影響因素后進行多因素Logistic回歸分析， 發現HCY無論是做為連續變量還是二分類變量， 其都是CHF早期的重要危險因素（OR=4.997、4.702， P<0.05）， 提示HCY可能是CHF早期的獨立危險因素。

作者通過ROC曲線獲得HCY作為CHF早期診斷評價指標的最佳界點值是12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 結果說明此界值有較好的靈敏度和特異度。超過此界值要高度懷疑患者處于CHF早期， 及早識別、診斷并積極給予有效的治療措施。

目前認為高同型半胱氨酸血癥可導致心肌肥大和心肌組織損傷， 可通過氧化應激和激活基質金屬蛋白酶損傷血管內皮細胞和血管功能等機制參與心力衰竭的發生發展。Raaf等[9]

研究提示高HCY通過增加轉化生長因子 -β1（TGFβ1）的表達， 影響 TIMP1/MMP1 比率， 從而導致細胞外基質降解失調， 引起心肌細胞外基質重塑， 影響心臟功能， 這表明TIMP/MMP參與了高HCY導致的心肌重構。除上述機制外， 還有研究顯示高 HCY可通過增加心肌成纖維細胞膠原蛋白Ⅰ型蛋白的表達， 引起心肌細胞外基質重塑[10]。本研究與Agostoncoldea等[11]研究中， 高HCY血癥與左心收縮功能下降有一定關系， 與本研究結論類似。

Fournier等[12]研究表明HCY增高CHF患者5年死亡風險， 建議用于臨床實踐作為心血管事件風險的標志物。對CHF做出早期診斷、預后評估和治療非常重要。本研究旨在探討HCY濃度在CHF早期診斷中的價值， 為臨床防治工作提供依據， 結果發現HCY是CHF早期的獨立危險因素。由于本研究為回顧性研究， 研究結果存在一定的局限性及選擇性偏倚， 有待于大規模前瞻性研究進一步證實。

參考文獻

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[9] Raaf L， Noll C， Cherifi MH， et al. Myocardial fibrosis and TGFB expression in hyperhomocysteinemic rats. Molecular and Cellular Biochemistry， 2011， 347（1）：63-70.

[10] Hui Z， Ivan L， Gaurav A， et al. Effects of direct renin inhibition on myocardial fibrosis and cardiac fibroblast function. PLoS One， 2013， 8（12）：e81612.

[11] Agostoncoldea L， Mocan T， Gatfosse M， et al. Plasma homocysteine and the severity of heart failure in patients with previous myocardial infarction. Cardiology Journal， 2011， 18（1）：55-62.

[12] Fournier P， Fourcade J， Roncalli J， et al. Homocysteine in Chronic Heart Failure. Clinical Laboratory， 2015， 61（9）：1137.

[收稿日期：2017-03-14]