分析雙額大骨瓣減壓術治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的效果及并發癥的防治

李奕秋　朱道平　盧智　沈冠豪　沈紹星

【摘要】 目的 探究雙額大骨瓣減壓術治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的效果。方法 68例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 根據手術方法不同分成研究組（35例）和對照組（33例）。對照組給予保守降顱壓治療， 研究組給予雙額大骨瓣減壓術治療。比較兩組患者格拉斯哥預后評分（GOS）以及并發癥發生情況。結果 隨訪6個月后， 研究組預后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組術后出現2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉， 1例術后1個月

出現腦積水， 給予右側腦室-腹腔分流術后意識恢復， 本次研究無腦脊液漏以及顱內感染的發生。

結論 雙額大骨瓣減壓術對難治性彌漫性腦腫脹具有明顯的療效， 能夠顯著降低患者的顱內壓， 減少并發癥的發生， 適合推廣。

【關鍵詞】 雙額大骨瓣減壓術；難治性彌漫性腦腫脹；格拉斯哥預后評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.036

顱腦外傷較為常見的一種并發癥是難治性彌漫性腦腫脹， 病情嚴重， 發展速度快， 是顱腦損傷患者死亡的常見原因[1]。患者顱腦發生外傷之后， 腦血管發生急性擴張， 進一步導致腦充血以及腦水腫的發生， 甚至二者同時存在。在治療方面， 臨床上采用常規的降低顱內壓治療往往效果不是很理想[2]。近年來逐漸應用的雙額大骨瓣減壓術在降低顱內壓方面有比較顯著的效果， 因此本研究重點探討其治療效果， 并與保守降顱壓相對比， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2005年3月～2016年3月收治的腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者68例， 所有患者GOS評分均≤8分， 處于重度昏迷狀態， 頭顱CT顯示均有不同程度的腦水腫， 根據手術方法不同分成研究組（35例）和對照組（33例）。其中， 研究組男18例， 女17例， 年齡17～60歲， 平均年齡（34.9±8.4）歲， 傷后入院時間1～3 h， 致傷原因：高處墜落傷11例， 車禍傷19例， 其他5例；對照組男15例， 女18例， 年齡21～54歲， 平均年齡（35.2±6.6）歲， 傷后入院時間1.5～3 h， 致傷原因：高處墜落傷8例， 車禍傷20例， 其他5例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者入院后均給予GOS評分、生命體征、瞳孔變化進行密切監測， 同時給予常規降低顱內壓治療， 即地塞米松+甘露醇+呋塞米快速靜脈滴注， 并給予鎮靜， 患者采取頭抬高體位， 必要時行氣管切開輔助通氣處理。

1. 2. 1 對照組 在常規降低顱內壓基礎上， 若效果不理想， 必要時給予苯巴比妥治療， 以及亞低溫治療， 在保證電解質及血糖穩定的情況下進行保守降顱壓治療， 抗感染治療以及預防并發癥等治療。

1. 2. 2 研究組 給予雙額大骨瓣減壓術， 手術方式：患者取平仰臥位， 頭正中位置墊高15～30°， 兩側經過翼點沿著冠狀縫劃線， 兩側到達翼點位置， 向下到達眉弓上緣， 向上與皮緣臨近， 去除雙額骨瓣， 中間留有約1.5 cm骨橋， 保留矢狀竇， 于骨橋兩側縫吊硬腦膜， 分別“十”字型切開雙額部硬膜， 仔細觀察顱內情況， 將可見損傷與出血部位徹底清除， 術后硬腦膜復位， 硬腦膜缺損處用人工硬腦膜修補， 并在硬膜下放置引流管， 嚴密縫合帽狀腱膜以及頭皮。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者隨訪6個月GOS評分情況， 4～5分為較好， 1～3分為較差， 并比較兩組并發癥的發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者隨訪6個月后的GOS評分比較 隨訪6個月后， 研究組預后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 并發癥發生情況 研究組術后出現2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉， 1例術后1個月出現腦積水， 給予右側腦室-腹腔分流術后意識恢復， 本次研究無腦脊液漏以及顱內感染的發生。

3 討論

顱腦外傷之后發生的難治性彌漫性腦腫脹是臨床上較為難治的問題， 該病的診斷主要依靠頭顱CT， 一般情況下在患者受到創傷后數小時之內進行檢查可發現有雙側持續存在的腦水腫[3-6]。該病機制主要是由于患者的頭部運動方向以及速度在外力作用下發生驟變， 對其橋腦、下丘腦、丘腦以及中腦網狀結構血管運動中樞造成損害， 損害腦血管的自動調節功能， 另外由于外傷導致興奮性氨基酸、自由基以及兒茶酚胺的釋放， 導致腦血管發生急性擴張， 血流量和血容量都有明顯的增加， 導致顱內壓劇烈升高， 腦組織體積增大對顱內血液循環造成影響而導致患者發生腦死亡[7-10]， 因此對于此病的治療， 重點在于降低顱內壓力， 改善腦部血流供應， 減少進一步的腦損害發生， 由于其發病機制的特點， 導致常規的鎮靜、利尿治療效果不明顯[11-13]， 作者認為在常規治療1 h內， 若仍存在>20 min的顱內壓>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 則應采取手術治療。

作者采用雙額大骨瓣減壓術治療， 結果顯示， 兩組患者入院時病情嚴重程度無顯著差異， 經過治療， 隨訪6個月后， 研究組預后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。研究組術后出現2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉， 1例術后1個月出現腦積水， 給予右側腦室-腹腔分流術后意識恢復， 本次研究無腦脊液漏以及顱內感染的發生。根據本次研究作者總結了該手術的適應證：①病情加重， 有神經功能損害的表現；②常規治療1 h內， 仍存在>20 min的顱內壓>20 mm Hg；③雙側額葉挫裂傷病灶、水腫以及血腫之和>50 ml；④甘露醇等常規脫水治療無效。手術要點[14， 15]：①嚴格把握手術適應證；②骨瓣面積盡可能大， 并防止開放額竇；③盡量使用自體骨膜或人工硬腦膜修補硬腦膜， 嚴密縫合避免腦脊液外漏等并發癥的發生。endprint

綜上所述， 雙額大骨瓣減壓術對難治性彌漫性腦腫脹具有明顯的療效， 能夠顯著降低患者的顱內壓， 減少并發癥的發生， 適合推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-07]endprint