硬膜外隙注射舒芬太尼優化剖宮產術后PCIA效果的研究*

趙　娜，安　民，李有長，金菊英，劉朝文△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 404000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

?

硬膜外隙注射舒芬太尼優化剖宮產術后PCIA效果的研究*

趙娜1，安民1，李有長1，金菊英2，劉朝文1△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 404000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

[摘要]目的探討硬膜外注射舒芬太尼聯合靜脈自控鎮痛(PCIA)用于剖宮產術后鎮痛的有效性及安全性。方法將160例足月剖宮產的初產婦分為觀察組和對照組各80例。觀察組術畢時經硬膜外導管給予0.10 μg/kg舒芬太尼，再拔管行PCIA鎮痛；對照組術畢后即拔出硬膜外導管行PCIA鎮痛。觀察兩組產婦術后2、6、12、24、48 h靜息及運動狀態下疼痛視覺模擬評分(VAS)、初次泌乳時間，以及術后48 h內惡心嘔吐等不良反應發生情況。結果兩組產婦術后各時間點靜息VAS評分比較，差異無統計學意義(P=0.112)；觀察組術后6、12、24 h運動狀態VAS評分低于對照組(P<0.01)；觀察組術后平均初次泌乳時間較對照組早(P<0.01)；兩組產婦術后48 h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論剖宮產術后采用硬膜外單次注射舒芬太尼與PCIA聯用，可改善PCIA術后鎮痛效果，并促進產婦早期泌乳。

[關鍵詞]剖宮產術；靜脈自控鎮痛；注射，硬膜外；舒芬太尼

據WHO 2007～2008年度調查顯示，中國剖宮產率高達46.2%，居世界首位[1]。剖宮產術往往伴有中、重度疼痛，影響產婦術后恢復質量及泌乳，不利于術后康復及新生兒早期喂養。患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)及椎管內阿片類藥物鎮痛均為臨床常用術后鎮痛方式，各具優缺點。PCIA易于管理，效果確切，便于產婦活動、利于照護新生兒；椎管內阿片類藥物鎮痛效能強于PCIA，但增加皮膚瘙癢、惡心嘔吐等藥物不良反應，導致椎管內感染、運動阻滯、產婦活動不便等[2-5]。如何進一步改善剖宮產術后鎮痛管理仍是目前臨床疼痛管理探究的重點及熱點，PCIA與椎管內阿片類藥物鎮痛聯合應用可能是臨床探索的方向之一。本研究通過對比觀察剖宮產術后硬膜外單次注射舒芬太尼聯合PCIA與術后單用PCIA鎮痛的療效及不良反應，評估硬膜外單次注射舒芬太尼改善剖宮產術后鎮痛的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年9月于重慶市婦幼保健院行足月剖宮產術的初產婦160例。納入標準：年齡20～35歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，孕38～42周，自愿加入本研究并獲得知情同意書。排除標準：術前飽胃患者；有局部麻醉(后簡稱局麻)藥過敏史、凝血功能障礙，穿刺部位存在感染等椎管內麻醉禁忌證的患者；有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、周圍神經系統病變患者。術中麻醉方式改變，或術中、術后發生大出血、心跳呼吸驟停等意料外嚴重情況者退出本研究。本研究由醫院倫理委員會審批通過，并獲得患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉及手術方案產婦術前禁食禁飲，入手術室后行心電圖、無創動脈血壓、脈搏氧飽和度監測、面罩吸氧4 L/min。患者右側臥位，采用腰硬聯合穿刺包(生產廠家：新鄉市駝人醫療器械有限公司；批號20130702)，于L2～3間隙行腰硬聯合一點穿刺，見腦脊液流出后，緩慢推注0.50%羅哌卡因(0.75%鹽酸羅哌卡因注射液，瑞典Astrazeneca 公司，2 mL羅哌卡因+1 mL腦脊液配成濃度為0.50%)2～3 mL。注射完畢后，退出腰麻針，經硬膜外穿刺針向患者頭端置入硬膜外導管3～4 cm，回抽無血及腦脊液后退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導管。墊高患者右側腰臀部，取左傾位。視麻醉平面及麻醉效果，酌情通過硬膜外導管給予2%鹽酸利多卡因注射液5～8 mL。160例產婦均行腹膜外子宮下段橫向切開剖宮產術。

1.2.2患者分組采用隨機數字表，按隨機數奇偶性，將160患者隨機分為兩組(n=80)。觀察組，術畢時經硬膜外導管給予0.10 μg/kg舒芬太尼(1 μg/mL，宜昌人福藥業，批號：1130708)，拔出硬膜外導管，行PCIA(鎮痛泵型號PCA-100C，浙江辰和醫療設備有限公司)鎮痛，至術后48 h；對照組，術畢后經硬膜外導管給與相應容量的生理鹽水，而后拔出硬膜外導管，行PCIA鎮痛，至術后48 h。

1.2.3PCIA鎮痛參數設定曲馬多注射液800 mg/16 mL，氟比洛芬酯注射液100 mg/10 mL，加生理鹽水混合而成溶液80 mL。設置鎮痛泵負荷劑量5 mL，背景輸注速度2 mL/h，單次給藥0.50 mL，安全鎖定時間15 min。于術畢開啟PCIA前所有患者靜脈注射昂丹司瓊4 mg/2 mL。

1.2.4觀察指標及評估方法(1)記錄產婦年齡、身高、體質量、孕周、手術時間、出血量、術后運動恢復時間(下肢肌力恢復至5級)、術后初次泌乳時間等資料。(2)觀察兩組產婦術后2、6、12、24、48 h靜息及運動(深呼吸或咳嗽)狀態下疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，0分為無痛；1～<4分為輕度疼痛；4～<8分為中度疼痛；8～<10分為重度疼痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受。(3)兩組患者48 h內人均PCIA泵按壓次數。(4)觀察兩組產婦術后48 h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發生情況。本研究術后鎮痛效果及不良反應有專門研究人員負責，受試患者及術后隨訪鎮痛效果的研究者不知曉患者分組情況。

2結果

2.1兩組產婦一般資料比較兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周、手術時間、出血量、術后運動恢復時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組產婦術后初次泌乳時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組產婦術后各時間點靜息及運動VAS評分比較術后兩組產婦靜息VAS評分隨術后時間變化而變化，而兩組間比較無統計學差異(P=0.112)。術后兩組產婦運動VAS評分隨術后時間變化而變化，觀察組術后6、12、24 h運動狀態VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1　兩組產婦一般資料比較

表2　兩組產婦術后各時間點VAS評分比較

a：P<0.01，與同組術后2 h比較；b：P<0.01，與觀察組同時間點比較。

2.3兩組產婦術后鎮痛泵按壓次數比較術后48 h內，觀察組人均鎮痛泵按壓次數為(5.03±1.11)次，對照組人均按壓次數為(8.16±1.46)次；術后24 h內按壓次數約占術后48 h內總按壓次數的70%左右，其中觀察組鎮痛泵按壓次數[(3.49±1.20)次]低于對照組[(6.46±1.30)次]，差異有統計學意義(P<0.01)；術后24～48 h兩組鎮痛泵按壓次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4兩組產婦術后48 h內不良反應比較兩組產婦術后48 h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組產婦術后48 h內不良反應比較 [n(%)，n=80]

3討論

椎管內(蛛網膜下腔或硬膜外腔)給予阿片類藥物可直接激活脊髓的阿片受體，產生強效的鎮痛作用，是產科鎮痛常用的鎮痛方式之一[6]。而椎管內置管持續阿片類鎮痛具有引起穿刺后頭痛、椎管內出血、感染等并發癥的風險。相對而言，患者靜脈自控鎮痛操作便利，并發癥風險較低，但其在鎮痛效能方面不及椎管內鎮痛[7-9]。本研究將二者結合用于剖宮產術后鎮痛，即于術畢時經硬膜外導管注射0.10 μg/kg舒芬太尼，而后聯用PCIA，操作簡便易行。結果發現，術畢時經硬膜外導管注射舒芬太尼后聯用PCIA與單用PCIA相比，可有效緩解術后24 h內的運動疼痛，減少術后48 h內鎮痛藥物需要量(鎮痛泵按壓次數)，有利于產婦術后提早泌乳。聯用或單用PCIA對于緩解剖宮產術后靜息疼痛均能產生滿意的效果，兩種鎮痛方式的不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

剖宮產術后單次注射舒芬太尼對于控制術后早期疼痛高峰可產生良好的鎮痛效果。本研究發現，48 h內兩組患者術后靜息及運動疼痛評分均呈現先升高后降低的趨勢，即術后2～12 h疼痛逐漸加重，>12～24 h疼痛逐漸呈現緩解趨勢，疼痛最為明顯時間為術后24 h內，特別是術后12 h內。鎮痛泵按壓次數統計結果也證實，術后24 h內按壓次數占48 h內總次數的70%左右。術后24 h內各觀察時間點兩組間運動疼痛評分的差異可能與舒芬太尼早期的鎮痛作用有關。有研究發現，蛛網膜下腔注射舒芬太尼5 μg其鎮痛效果可維持至術后6 h[10]，而本研究觀察至術后24 h兩組間鎮痛效果仍有差異。其鎮痛效應時間的差異可能與注藥位置不同(蛛網膜下腔與硬膜外腔)，注藥劑量不同，以及與術中麻醉使用長效局麻藥羅哌卡因有關，此外近期研究發現的局麻藥物與阿片類藥物鎮痛方面的協同效應可能也是其重要原因之一[11-12]。

研究結果提示，本研究所用PCIA對于緩解術后靜息疼痛具有良好的效果。而產婦術后不可避免地需要進行咳嗽、深呼吸、照顧新生兒等活動，對運動疼痛鎮痛效果的不足，可引起產婦術后應激、焦慮、緊張[13]。有研究發現，剖宮產術后疼痛興奮交感神經，抑制催乳素的分泌，延后初乳時間，而術后鎮痛有利于產婦早期泌乳及新生兒早期喂養[14-15]。本研究結果發現，兩組產婦術后運動痛鎮痛效果存在明顯差異，硬膜外注射舒芬太尼聯合PCIA可促進產婦術后早期泌乳時間與其對運動疼痛的阻滯更完善有關。提示剖宮產術后鎮痛的管理應重視對靜息疼痛及運動疼痛的全面評估及控制。

作為一種強效阿片類藥物，本研究結果提示，舒芬太尼硬膜外注射并未增加術后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率。齊曉非等[16]研究發現，硬膜外注射嗎啡可引起13%產婦發生惡心嘔吐，24%產婦發生皮膚瘙癢。本研究中較低的惡心嘔吐發生率與術后應用止吐藥昂丹司瓊有關。就藥理作用而言，舒芬太尼在減少皮膚瘙癢方面與嗎啡相比存在優勢，此外本研究未觀察到患者發生呼吸抑制，舒芬太尼硬膜外注射也未增加嗜睡及尿潴留發生率。

綜上所述，剖宮產術后采用硬膜外單次注射舒芬太尼聯合PCIA與單用PCIA相比，更加有效地緩解術后48 h運動疼痛，促進產婦早期泌乳，且不增加不良反應發生率，具有良好的有效性及安全性，可作為剖宮產術后鎮痛方式之一。

參考文獻

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]Tagaloa AL,Butwick AJ,Carvalho B.A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery[J].Anesthesiol Res Pract,2009(2009):510642.

[3]Bonnet MP,Mignon A,Mazoit JX,et al.Analgesic efficacy and adverse effects of epidural morphine compared to parenteral opioids after elective caesarean section:a systematic review[J].Eur J Pain,2010,14(9):894.

[4]朱慧莉，黃新華，潘云．0.2%左旋布比卡因切口局部持續鎮痛用于剖宮產術后鎮痛的效果[J]．中華麻醉學雜志，2013，33(11)：1351-1352．

[5]Wu CL,Cohen SR,Richman JM,et al.Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids:a meta-analysis[J].Anesthesiology,2005,103(5):1079-1088.

[6]Bujedo BM.Spinal opioid bioavailability in postoperative pain[J].Pain Pract,2014,14(4):350-364.

[7]Schenk MR,Putzier M,Kügler B,et al.Postoperative analgesia after major spine surgery:patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia[J].Anesth Analg,2006,103(5):1311-1317.

[8]Halpern SH,Muir H,Breen TW,et al.A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor[J].Anesth Analg,2004,99(5):1532-1538.

[9]Tveit TO,Seiler S,Halvorsen A,et al.Labour analgesia:a randomised,controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29(3):129-136.

[10]Dahlgren G,Hultstrand C,Jakobsson J,et al.Intrathecal sufentanil,fentanyl,or placebo added to bupivacaine for cesarean section[J].Anesth Analg,1997,85(6):1288-1293.

[11]Ngan Kee WD,Khaw KS,Ng FF,et al.Synergistic interaction between fentanyl and bupivacaine given intrathecally for labor analgesia[J].Anesthesiology,2014,120(5):1126-1136.

[12]Lv BS,Wang W,Wang ZQ,et al.Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine,ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery:a meta-analysis[J].Curr Med Res Opin,2014,30(11):2279-2289.

[13]Lavand′homme P.Postcesarean analgesia:effective strategies and association with chronic pain[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(3):244-248.

[14]王政，鐘士鑾，高向偉，等．剖宮產術后靜脈和硬膜外鎮痛對泌乳素的影響[J]．中華麻醉學雜志，2001，21(8)：505-506．

[15]仇海濱，李會來，高志偉．剖宮產術后兩種鎮痛方法對產婦泌乳及產后恢復的影響[J]．醫學臨床研究，2014，31(10)：1986-1987,1990．

[16]齊曉非，崔睿，文亞杰，等．嗎啡鞘內和硬膜外注射用于剖宮產手術后鎮痛的效果比較[J]．醫藥導報，2013，32(6)：715-718.

Study on epidural injection of sufentanil for optimizing PCIA effect after cesarean delivery*

ZhaoNa1,AnMin1,LiYouchang1,JinJuying2,LiuChaowen1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Chongqing404000,China;2,DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of epidual injection of sufentanil combined with patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) for analgesia in the parturient after cesarean delivery.MethodsA total of 160 full term parturients with cesarean delivery were randomly assigned into the observation group and the control group,80 cases in each group.The observation group was given sufentanil 0.10 μg/kg by epidural catheter at the end of cesarean delivery,then removing the epidural catheter and conducting PCIA.The control group conducted PCIA immediately after removing the epidural catheter at the end of cesarean delivery.The pain visual analogue scale(VAS) scores in the resting and motion status at postoperative 2,6,12,24,48 h,first lactation time and occurrence situation of adverse reactions such as nausea and vomiting within postoperative 48 h were recorded in the two groups.ResultsThe pain VAS scores in resting status at each time point after delivery had no statistical differences between the two groups (P=0.112);the pain VAS scores in the motion status at postoperative 6,12,24 h in the observation group were lower than those in the control group (P<0.01);the first lactation time in the observation group was earlier than that in the control group(P<0.01);the incidence rate of adverse reactions within postoperative 48 h such as nausea and vomiting,skin itch,respiratory suppression,drowsiness,uroschesis,etc.had no statistical differences between the two groups(P>0.05).ConclusionSingle epidural injection of sufentanil combined with PCIA after cesarean delivery could improve the analgesic efficacy of PCIA and promotes early lactation of parturients.

[Key words]cesarean section;patient controlled intravenous analgesia;injection,epidural;sufentanil

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.005

*基金項目：重慶市衛生局醫學科研計劃面上項目(2013-2-002)。

作者簡介：趙娜(1976-)，主治醫師，大學本科，主要從事婦產科手術圍術期器官功能保護研究。△通訊作者，Tel：13883525599；E-mail：1327942146@qq.com。

[中圖分類號]R714.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0445-03

(收稿日期：2015-07-09修回日期：2015-09-06)