顯微手術治療破裂前交通動脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東　陳　鋒　周有東　敖祥生　黃　星　胡克琦　王志勇　蔡　利

湖北襄陽市中心醫院神經外科　襄陽　441021

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顯微手術治療破裂前交通動脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東陳鋒周有東敖祥生黃星胡克琦王志勇蔡利

湖北襄陽市中心醫院神經外科襄陽441021

【摘要】目的探討破裂前交通動脈瘤行顯微手術治療的臨床療效及其影響因素。方法選取我院收治的253例破裂前交通動脈瘤患者，均行顯微手術治療，并觀察臨床療效，預后影響因素行Logisitc回歸性分析。結果253例破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術治療后恢復良好率60.47%，非神經系統并發癥發生率為34.78%，神經系統并發癥發生率為96.84%，術后7 d內電解質紊亂發生率為43.87%；患者預后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、吸煙及GCS評分、Hunt～Hess分級、改良Fisher分級具有密切相關性(P<0.05)。結論對破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術治療臨床療效肯定，強化早期干預，對改善患者預后具有重要價值，臨床上應引起重視。

【關鍵詞】破裂前交通動脈瘤；顯微手術；臨床療效；影響因素

腦動脈瘤破裂作為一種較為常見的腦血管疾病，研究[1]證實，推行早期顯微手術可確保手術安全性，規避腦動脈瘤再次破裂，使致死率及致殘率下降，改善患者預后。本文探討顯微手術治療破裂前交通動脈瘤患者的臨床療效及其預后影響因素，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2015-01來我院接受顯微手術治療的破裂前交通動脈瘤患者253例，女153例，男100例；年齡(48.68±2.87)歲；Fisher分級：125例2級，80例3級，48例4級；WFNS分級：31例1級，56例2級，90例3級，69例4級，7例5級；124例合并高血壓病，1次出血204例，2次出血46例；CTA/DSA檢查結果：動脈瘤指向前59例，向上94例，向后69例，向下20例，復雜指向11例；單側A1優勢供血204例。

1.2納入標準(1)均經DSA或CTA證實為前交通動脈瘤者；(2)均于發病3 d內接受顯微手術治療；(3)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)閉塞載瘤動脈、開顱包裹者；(2)嚴重夾層動脈瘤者；(3)伴有其他顱內出血性腦血管病者；(4)凝血功能障礙者；(5)心肺功能紊亂者；(6)不配合本次研究者。

1.4方法顯微手術治療方法：患者取仰臥位，應用Mayfield頭架固定頭部，較心臟水平高約15°，向對側旋轉直至50°左右，松弛頸部，行A1優勢供血側翼點入路。依次解剖視交叉池、側裂池有效釋放腦脊液，回縮腦組織。在行銳性解剖處理時，須對大腦前動脈深穿支血管、分支血管等進行保護，從頸內動脈分叉處沿大腦前動脈A1段銳性分離處理，顯露前交通動脈復合體。必要時為使動脈瘤得到充分暴露，須以同側嗅束內側5 mm范圍，行直回皮質切除。針對腦內血腫較大者，可行血腫側入路，瘤頸分離從近端至遠端為根本分離原則。瘤頸充分顯露后，結合術前影像學檢查結果，依據瘤頸直徑選擇合適的動脈瘤夾，與瘤頸相垂直的方位對動脈瘤頸予以夾閉處理。需要注意的是，在分離時須觀察是否出現載瘤動脈狹窄、穿支血管誤夾等現象，必要對動脈瘤夾進行適當調整。術畢時出現高顱壓、腦水腫，可選擇去骨瓣減壓術，待步入后期后再接受顱骨修補手術治療。

1.5觀察指標觀察臨床療效，手術并發癥發生狀況，主要包括非神經系統并發癥、電解質紊亂、神經系統并發癥，觀察預后影響因素Logisitc回歸性結果。

1.6療效標準[2]以格拉斯哥昏迷評分(GCS)為參照評估：(1)恢復良好：GOS 5分，臨床基本癥狀及體征完全消失，能正常生活，無神經功能障礙；(2)輕度殘疾：GOS 4分，有神經功能障礙，但能生活自理；(3)重度殘疾：GOS 3分，清醒，日常生活需要照料；(4)植物生存：GOS 2分，呈深度昏迷態，無明顯意識及表情，基于外界刺激下無明顯反應；(5)死亡：GOS 1分。

2結果

2.1臨床療效253例患者行顯微手術治療后153例恢復良好，60例輕度殘疾，8例重度殘疾，3例植物生存，14例死亡，恢復良好率達60.47%。

2.2手術并發癥見表1。

表1　手術并發癥發生情況　[n(%)]

2.3預后影響因素Logisitc回歸分析經對預后影響因素進行Logisitc回歸分析發現，患者預后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級、吸煙、改良Fisher分級具有相關性(P<0.05)。見表2。

表2　預后影響因素Logisitc回歸性分析

3討論

研究證實，腦動脈瘤破裂誘因具有多樣性，主要包括瘤體大小、部位和形態等，尤其是前交通動脈瘤，具有多發性，為引起動脈瘤破裂的獨立危險因素[3]。前交通動脈瘤破裂往往存在致命風險，同時在動脈瘤再破裂因素干擾加上動脈瘤破裂出血后引起腦組織病理改變，導致手術難度增加，進一步提高了手術風險，故須合理安排手術[4]。目前，針對前交通動脈瘤者，對血管內栓塞與顯微手術夾閉的選擇仍具有爭議性，手術方式、時間等的選擇往往要考慮患者具體情況(包括動脈瘤形態、大小、瘤頸寬窄、患者身體狀態等)，應慎重選擇，否則不利于改善患者的預后[5]。目前，翼點入路顯微手術已成為前交通動脈瘤的常規治療手段，療效確切，翼點入路可使動脈瘤充分暴露，將血腫徹底清除，必要時行去骨瓣減壓術[6]。本文結果提示，253例破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術治療后恢復良好率達60.47%，提示顯微手術治療破裂前交通動脈瘤具有可行性。

前交通動脈瘤作為顱內一種常見動脈瘤，易破裂出血，而破裂出血后手術方法、時機的選擇與患者預后的關系一直是神經外科研究的重要課題[7]。研究顯示，術后預后GCS評分與術前Hunt～Hess分級具有相關性，術前臨床基本狀況良好者預后相對較佳，術前臨床基本情況差者預后不佳；但Hunt～Hess分級對治療方式的選擇是否存在影響，目前尚缺乏系統性研究；而顱腦CT檢查是判斷顱內動脈瘤破裂是否導致蛛網膜下腔出血的一種有效方法[8]。此外，Fisher分級已成為了蛛網膜下腔出血量及分布狀況的一種有效反映指標。Cherian等[9]提示，破裂動脈瘤Fisher分級與出院時GOS評分具有相關性。目前，國內諸多學者證實，當Fisher分級為Ⅲ級及其以上時，可用作評估動脈瘤者預后的一項高危因素。本文通過對前交通動脈瘤者預后影響因素行回歸性分析發現，患者預后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級、吸煙、改良Fisher分級具有相關性(P<0.05)；而患者預后與高血壓、年齡、糖尿病史、腦梗死、電解質紊亂等無相關性(P>0.05)，這多因臨床上已對此類因素進行了干預，但臨床醫師仍須重視。另外，國外報道術中動脈瘤破裂發生率達12.50%，而本研究發現術中動脈瘤破裂發生率達18.97%，雖較Seo等[10]報道發生率較高，但該因素并不屬于患者預后的獨立影響因素，因為術中可對主要供血動脈行快速阻斷，促使動脈瘤及時夾閉，保證血腫徹底清除。

目前研究[11]證實，前交通動脈瘤者術后認知功能障礙發生率高，這與血管痙攣及神經血管損傷(扣帶回前部、下丘腦前等)具有密切相關性。本文結果顯示，253例患者中15.81%的患者于出院時伴有認知功能障礙，但這并不能說明手術夾閉治療認知障礙發生率較血管內治療高。蘇永永等[12]研究提示，術后1個月血管內治療者認知功能障礙發生率達19.00%左右。

綜上所述，顯微手術治療對改善破裂前交通動脈瘤患者預后具有十分重要意義，但患者預后受癥狀性血管痙攣、GCS評分、Hunt～Hess分級、改良Fisher分級等因素干擾，故須重視早期干預，保證手術療效。

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(收稿2015-04-30 修回2016-03-24)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0049-03