妊娠期合并甲亢的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理方法研究進(jìn)展

胡美珠，戴澤平(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241001)

妊娠期合并甲亢的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理方法研究進(jìn)展

胡美珠，戴澤平
(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241001)

摘要:妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是高危妊娠，合理的圍術(shù)期管理對(duì)母胎安全至關(guān)重要。妊娠合并甲亢產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估產(chǎn)婦的產(chǎn)程、胎兒情況、甲亢控制情況、有無氣道受壓、用藥情況、合并疾病、既往病史、術(shù)前禁飲禁食情況等。患者術(shù)前用藥主要有抗甲狀腺藥物、碘劑、β受體阻滯劑等。對(duì)于術(shù)前甲亢癥狀控制良好且無甲亢性心臟病、子癇、心力衰竭等并發(fā)癥的患者，在排除凝血功能障礙、脊髓或脊神經(jīng)根病變等椎管內(nèi)麻醉禁忌后，可優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉。若患者合并有甲亢性心肌病、重度子癇、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)首選對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小的全麻。局麻藥對(duì)母胎影響小，可安全用于產(chǎn)婦。靜脈麻醉藥亦可用于此類產(chǎn)婦麻醉，但應(yīng)注意對(duì)新生兒呼吸的抑制作用。無論是進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉還是全麻、入普通病房還是ICU的患者，均應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)和甲亢的治療，及時(shí)對(duì)甲亢危象進(jìn)行診治。

關(guān)鍵詞:妊娠;甲狀腺功能亢進(jìn)癥;剖宮產(chǎn)術(shù);麻醉管理

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是指機(jī)體甲狀腺腺體產(chǎn)生甲狀腺激素過多釋放入血，引起循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著孕期的進(jìn)展，妊娠期合并甲亢對(duì)母胎均會(huì)造成不同程度的影響，可造成妊娠期高血壓病、胎盤早剝、胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎等，對(duì)此類剖宮產(chǎn)術(shù)患者的圍術(shù)期管理應(yīng)重視。現(xiàn)將妊娠期合并甲亢的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理方法研究進(jìn)展綜述如下。

1　術(shù)前管理

1.1術(shù)前評(píng)估妊娠合并甲亢在臨床上較為少見，在孕婦中發(fā)病率為0.1%～0.4%［1］。妊娠期孕婦出現(xiàn)不同程度的心悸、乏力、潮熱、食欲增加等代謝亢進(jìn)癥狀，查體有甲狀腺腫大、突眼、竇性心動(dòng)過速、手顫等體征，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示FL、FT高于正常，TSH ＜0.1mIU/L，可診斷為妊娠合并甲亢［2］，對(duì)于妊娠前已診斷為甲亢的患者，可明確診斷為妊娠合并甲亢。合并甲亢孕婦在妊娠晚期多合并妊娠期高血壓疾病、甲亢性心臟病、心力衰竭、胎盤早剝、胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、死胎等不良結(jié)局，而多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急診性質(zhì)，給手術(shù)和麻醉帶來極大的挑戰(zhàn)，且手術(shù)應(yīng)激是甲亢危象的一個(gè)重要誘發(fā)因素，充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)的成功和預(yù)防甲亢危象的發(fā)生至關(guān)重要。妊娠合并甲亢剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容包括產(chǎn)婦的產(chǎn)程、胎兒情況、甲亢控制如何、有無氣道受壓、用藥情況、合并疾病、既往病史、術(shù)前禁飲禁食情況等。綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素，對(duì)麻醉方式的選擇和術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。

1.2術(shù)前用藥由于妊娠期甲狀腺手術(shù)易致流產(chǎn)和早產(chǎn)，尤其在妊娠前3個(gè)月和后3個(gè)月，故手術(shù)不作為妊娠期治療甲亢的首選措施［1］;目前，妊娠合并甲亢孕婦術(shù)前藥物治療主要有抗甲狀腺藥物、碘劑、β受體阻滯劑等。

1.2.1抗甲狀腺藥物常用的抗甲狀腺藥物有丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑和甲亢平，此類藥物主要通過降低甲狀腺素的合成，抑制體內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，從而控制因甲狀腺素升高引起的甲亢癥狀。既往研究［3］表明，甲硫咪唑和甲亢平對(duì)胎兒具有致畸性，而丙硫氧嘧啶致畸風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但其具有嚴(yán)重的肝臟毒性［4］;對(duì)此，近年來美國食品與藥品管理局推薦妊娠前3個(gè)月使用丙硫氧嘧啶治療甲亢，妊娠3個(gè)月后推薦服用甲硫咪唑，減少服用丙硫氧嘧啶的時(shí)間，降低發(fā)生嚴(yán)重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

1.2.2碘劑服用碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，還通過減少甲狀腺的血流量使腺體充血減少，從而使腺體縮小變硬。由于碘可自由通過胎盤，導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫，不建議用于

妊娠期，但可用于術(shù)前準(zhǔn)備或治療甲亢危象時(shí)可短期小劑量使用［6］。但既往有日本學(xué)者報(bào)道［7］，妊娠合并輕度甲亢患者每天口服6～40mg碘化鉀，患者癥狀控制良好，且對(duì)胎兒的影響小，這可能與日本飲食中碘的攝取量高于其他國家有關(guān)。此類患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用碘劑，防止儲(chǔ)存的甲狀腺球蛋白大量分解釋放甲狀腺素入血，致甲亢危象的發(fā)生［8］。

1.2.3 β受體阻滯劑β受體阻滯劑能選擇性地阻斷各種靶器官組織上的β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制腎上腺素的效應(yīng)而改善甲亢的癥狀。β受體阻滯劑可控制甲亢引起的心悸、心動(dòng)過速等癥狀，可用于妊娠合并甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備。雖然β受體阻滯劑不具有致畸性，但持續(xù)使用可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩、胎兒心動(dòng)過緩和新生兒低血糖。因此，應(yīng)盡量短期小劑量使用。由于妊娠合并甲亢患者有程度不等的代謝亢進(jìn)，應(yīng)避免使用可能增加心率的藥物。多數(shù)麻醉藥物可通過胎盤屏障，術(shù)前應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，最大限度地減少藥物對(duì)胎兒的影響。

1.2.4放射性碘其他放射性碘可以通過胎盤屏障，造成新生兒甲狀腺功能異常甚至胎兒畸形，禁用于孕婦。

2　術(shù)中管理

2.1麻醉方法的選擇若術(shù)前甲亢癥狀未得到很好的控制，在時(shí)間允許的情況下，應(yīng)盡快將甲狀腺功能控制在相對(duì)正常范圍內(nèi)。妊娠合并甲亢由于其特殊的病理生理特征，應(yīng)根據(jù)患者甲亢的控制情況和術(shù)前并存疾病選擇適合的麻醉方法。目前，主要的麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉和全麻。

2.1.1椎管內(nèi)麻醉對(duì)于術(shù)前甲亢癥狀控制良好且無甲亢性心臟病、子癇、心力衰竭等并發(fā)癥的患者，在排除凝血功能障礙、脊髓或脊神經(jīng)根病變等椎管內(nèi)麻醉禁忌后，可優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉。與全麻相比，椎管內(nèi)麻醉能減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物對(duì)母體及胎兒的影響，同時(shí)術(shù)后可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少因疼痛刺激所誘發(fā)甲亢危象及避免或減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。

2.1.2全麻對(duì)于患者合并有甲亢性心肌病、重度子癇、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，要求充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和氧供，應(yīng)首選全麻，較椎管內(nèi)麻醉下患者血壓、心率波動(dòng)較大，全麻可以通過麻醉深度的調(diào)節(jié)，很好的維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)前必須評(píng)估患者氣道情況，近來有報(bào)道［9］產(chǎn)科麻醉困難氣道或插管失敗的發(fā)生率是一般外科麻醉發(fā)生率的十倍。氣道評(píng)估的內(nèi)容包括有無面罩通氣困難、喉鏡暴露困難和氣管插管困難，導(dǎo)致面罩通氣困難的因素有肥胖(BMI≥ 30 kg/m2)、改良Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重的下頜活動(dòng)受限及鼾癥;引起喉鏡暴露困難和氣管插管困難的因素有短頸、齙牙、下頜骨后退及改良Mallampati分級(jí)＞Ⅰ級(jí)［10，11］。對(duì)于妊娠合并甲亢患者還應(yīng)考慮有無甲狀腺腫大以及氣道有無受壓。妊娠合并甲亢患者多處于高代謝狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)注意充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，避免誘發(fā)甲亢危象。

2.2麻醉藥物的選擇選擇麻醉藥物不僅要考慮對(duì)孕婦及胎兒代謝的影響，同時(shí)應(yīng)考慮對(duì)新生兒呼吸的抑制作用以及術(shù)中孕婦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

2.2.1局麻藥局麻藥分為酯類和酰胺類。椎管內(nèi)使用局麻藥都可通過胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)。既往研究［12］表明，剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦硬膜外腔使用臨床劑量的局麻藥物是安全的，新生兒Apgar評(píng)分在娩出后5min內(nèi)為10分。酯類局麻藥如利多卡因、羅哌卡因和布比卡因用于椎管內(nèi)麻醉時(shí)具有滲透強(qiáng)、作用時(shí)間長以及在臨床劑量下不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，可用于產(chǎn)科麻醉。近來報(bào)道［13］，1.73%的碳酸利多卡因用于硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)更能提高麻醉效能和維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。

2.2.2靜脈麻醉藥硫噴妥鈉是產(chǎn)科常用的麻醉藥，其硫脲結(jié)構(gòu)具有一定的抗甲狀腺活性，但在麻醉誘導(dǎo)劑量下，其抗甲狀腺作用沒有臨床意義。異丙酚具有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒快的特點(diǎn)，對(duì)新生兒無長時(shí)間抑制，可用于產(chǎn)科麻醉。由于阿片類藥物對(duì)新生兒呼吸的影響，剖宮產(chǎn)全麻不建議使用阿片類藥物，但阿片類鎮(zhèn)痛藥具有使循環(huán)更穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)妊娠合并甲亢患者尤其重要。瑞芬太尼是一種新型的短效μ受體激動(dòng)劑，使剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)及插管時(shí)的心率和血壓維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，雖然瑞芬太尼可通過胎盤屏障，但是在新生兒體內(nèi)代謝快，不會(huì)產(chǎn)生長時(shí)間的呼吸抑制作用［14，15］。研究報(bào)道，1例患有馬凡綜合征的孕婦在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，使用瑞芬太尼孕婦循環(huán)穩(wěn)定、新生兒無呼吸抑制。最新研究表明，孕婦在全麻誘導(dǎo)前靜脈使用1 μg/kg瑞芬太尼增加新生兒剖宮產(chǎn)術(shù)后呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，但是持續(xù)時(shí)間短。因此，在胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)對(duì)新生兒行Apgar評(píng)分，一旦有呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)予以面罩輔助通氣改善氧供，必要時(shí)行氣管插管。有報(bào)道指出，異丙酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用可降低術(shù)中應(yīng)激激素的釋放，并且有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。妊娠合并甲亢患者剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定不但保證母胎安全，對(duì)減少術(shù)后甲亢危象的發(fā)生也有重要意義。臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥均可安全運(yùn)用于產(chǎn)科麻醉。對(duì)術(shù)前使用硫酸鎂的患者，由

于硫酸鎂會(huì)減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，使肌松時(shí)間延長，肌松藥應(yīng)減量。

3　術(shù)后管理

由于手術(shù)刺激、感染、術(shù)前甲亢未充分控制等誘因，妊娠合并甲亢患者術(shù)后可發(fā)生甲亢危象。因此，對(duì)于妊娠合并甲亢患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確診斷和處理甲亢危象。患者術(shù)前存在嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、重度子癇等，術(shù)后應(yīng)入ICU接受嚴(yán)格地監(jiān)護(hù)。但是，無論是進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉還是全麻、入普通病房還是ICU，患者均應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)和甲亢的治療，積極預(yù)防感染，避免勞累和精神刺激，這對(duì)防止術(shù)后甲亢危象的發(fā)生極其重要。甲亢危象是由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的危及患者健康和生命的狀態(tài)。甲亢危象發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可的原因有:①感染、手術(shù)刺激及精神因素等使短時(shí)間內(nèi)大量甲狀腺素釋放入血，甲亢癥狀在原有基礎(chǔ)上急劇加重;②甲亢患者本身有糖皮質(zhì)激素代謝加速，在應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)為彌補(bǔ)糖皮質(zhì)激素的消耗，代償性分泌更多的腎上腺皮質(zhì)激素，最終導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭;③兒茶酚胺在應(yīng)激狀態(tài)下活性明顯增強(qiáng)，血液循環(huán)中甲狀腺素與兒茶酚胺有協(xié)同作用，導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加。妊娠合并甲亢患者甲亢危象可由感染、子癇、分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)引起，術(shù)前準(zhǔn)備不充分是引起術(shù)后甲亢危象最常見的原因。因此，術(shù)前充分的準(zhǔn)備、使甲狀腺功能恢復(fù)正常是預(yù)防的關(guān)鍵。盡管甲亢危象少見，甲亢患者中甲亢危象的發(fā)生率為1%～2%，但經(jīng)過治療后病死率仍高達(dá)10.3%。當(dāng)患者出現(xiàn)如發(fā)熱、心動(dòng)過速、精神狀態(tài)的改變等表現(xiàn)，需警惕甲亢危象的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以處理。甲亢危象治療的原則包括針對(duì)誘因治療、抑制甲狀腺素的合成和分泌、拮抗甲狀腺素的外周作用及對(duì)癥支持治療。丙硫氧嘧啶是治療甲亢危象的重要藥物，它不但能抑制合成T3和T4甲狀腺過氧化物酶的活性，還能減少外周T4轉(zhuǎn)化為T3。碘劑通過抑制甲狀腺球蛋白水解時(shí)釋放T3和T4而減少甲狀腺素的分泌，需在抗甲狀腺藥物使用后方可應(yīng)用。對(duì)于高熱，可予以物理降溫和藥物治療，藥物治療可選用對(duì)乙酰氨基酚，由于水楊酸類藥物可競(jìng)爭(zhēng)性與甲狀腺球蛋白結(jié)合，使循環(huán)中FT4水平升高，應(yīng)避免使用［16］。一旦病情控制，藥物應(yīng)盡早減量，否則甲亢危象控制后甲亢將難以控制。

綜上所述，妊娠合并甲亢由于其病理生理學(xué)特殊性，且剖宮產(chǎn)術(shù)多為急癥手術(shù)，因此全面評(píng)估患者病情、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖吐樽矸椒▽?duì)保證母兒安全和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)預(yù)防術(shù)后甲亢危象的發(fā)生至關(guān)重要。

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收稿日期:( 2015-05-06)

通信作者:戴澤平

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0094-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R581

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.036