肝移植患者非計劃性再入院發生率及影響因素的Meta分析

摘要：目的" 探討肝移植患者非計劃性再入院的發生率及影響因素，為早期識別患者再入院提供依據。方法" 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫發表的相關文獻，檢索時間均從建庫至2023年9月23日。由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料、對文獻進行偏倚風險質量評價，采用Stata16軟件進行Meta分析。結果" 共納入18篇文獻，文獻整體質量中等偏高，總樣本量45 320例。肝移植患者非計劃性再入院的發生率范圍為10%～64%，合并發生率為38%（95%CI：0.34～0.43）。受者年齡[OR=1.04，95%CI（1.02，1.07），P＜0.001]、感染[OR=1.32，95%CI（0.87，2.01），P=0.003]、合并糖尿病[OR=2.54，95%CI（1.46，4.42），P=0.001]、移植前透析[OR=1.83，95%CI（1.23，2.72），P=0.003]、移植指證（肝病病因）[OR=2.22，95%CI（1.68，2.92），P＜0.001]、器官捐贈類型[OR=1.23，95%CI（1.01，1.50），P=0.036]、術后并發癥[OR=1.34，95%CI（1.01，1.67），P=0.017]是肝移植患者非計劃性再入院的危險因素，男性[OR=0.60，95%CI（0.44，0.83），P=0.002]、使用降低再入院方案[OR=0.34，95%CI（0.23，0.53），P＜0.001]、周末出院[OR=0.41，95%CI（0.25，0.66），P＜0.001]是肝移植患者非計劃性再入院的保護因素。結論" 受者年齡、感染、合并糖尿病、移植前透析、移植指征（肝病病因）、器官捐獻類型、術后并發癥、男性、使用降低再入院方案、周末出院與肝移植患者非計劃性再入院密切相關。但本研究納入文獻為觀察性研究，存在一定局限性，尚需開展更多大樣本的前瞻性隊列研究來進行驗證。

關鍵詞：肝移植；非計劃性再入院；影響因素；病例對照研究；隊列研究；Meta分析

中圖分類號：R617" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.04.005

文章編號：1006-1959（2025）04-0029-08

Meta-analysis of the Incidence and Influencing Factors of Unplanned Readmission

in Patients Undergoing Liver Transplantation

HE Tian1， SHEN Mingyan1， FANG Dan2， JIA Xinyu1， ZHU Rongchang1

（1.Zhejiang Shuren University， Hangzhou 310000， Zhejiang，China;

2.School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210000， Jiangsu， China）

Abstract： Objective" To investigate the incidence and influencing factors of unplanned readmission in patients undergoing liver transplantation， and to provide evidence for early identification of readmission. Methods" The relevant literatures published in PubMed， Web of Science， EMbase， The Cochrane Library， CNKI， Wanfang， Chinese Biomedical Literature Database and VIP Database were searched by computer. The retrieval time was from the establishment of the database to September 23， 2023. Two researchers independently screened the literature， extracted the data， and evaluated the quality of bias risk of the literature. Meta-analysis was performed using Stata16 software. Results" A total of 18 articles were included， and the overall quality of the literature was moderately high， with a total sample size of 45 320 cases. The incidence of unplanned readmission in patients with liver transplantation ranged from 10% to 64%， and the combined incidence was 38%（95%CI： 0.34-0.43）. Recipient age [OR=1.04， 95%CI （1.02， 1.07）， Plt;0.001]， infection [OR=1.32， 95%CI （0.87， 2.01）， P=0.003]， diabetes mellitus [OR=2.54， 95%CI （1.46， 4.42）， P=0.001]， dialysis before transplantation [OR=1.83， 95%CI （1.23， 2.72）， P=0.003]， transplantation indication （etiology of liver disease） [OR=2.22， 95%CI （1.68， 2.92）]. Plt;0.001]， organ donation type [OR=1.23， 95%CI （1.01， 1.50）， P=0.036]， postoperative complications [OR=1.34， 95%CI （1.01， 1.67）， P=0.017] were risk factors for unplanned readmission in patients with liver transplantation. Male [OR=0.60， 95%CI （0.44， 0.83）， P=0.002]， use of reduced readmission regimen [OR=0.34， 95%CI （0.23， 0.53）. Plt;0.001] and discharge at weekends [OR=0.41， 95%CI （0.25， 0.66）， Plt;0.001] were protective factors for unplanned readmission in liver transplant patients. Conclusion" Recipient age， infection， diabetes mellitus， dialysis before transplantation， transplantation indication （etiology of liver disease）， type of organ donation， postoperative complications， male， use of reduced readmission program， and discharge at weekends are closely related to unplanned readmission of liver transplant patients. However， the literature included in this study is observational research， which has certain limitations， and more large-sample prospective cohort studies are needed to verify it.

Key words： Liver transplantation; Unplanned readmission; Influencing factors; Case-control study; Cohort study; Meta-analysis

肝移植（liver transplantation）是終末期肝病最有效的治療方法之一。隨著醫學的發展和外科手術的日趨成熟，我國肝移植手術量已超過6000例/年，肝移植患者術后1年生存率＞92%[1]。但由于術后免疫抑制劑的長期使用和各種并發癥的出現，肝移植患者通常面臨著再入院的風險。非計劃性再入院是指患者在住院治療結束后無法預測的再次入院。研究表明[2]，肝移植術后非計劃性再入院的發生率在實體器官移植中占比最高，1年內非計劃再入院率高達18%～49%。非計劃性再入院會導致肝移植患者死亡率增高和生活質量降低，并增加肝移植患者的醫療負擔和社會衛生資源的浪費，患者在移植后1年和2年生存率為91.0%和83.2%[3]。因此，了解肝移植患者非計劃性再入院的發生率和影響因素至關重要。目前國內外各研究所得發生率與影響因素較不一致，本研究旨在運用Meta分析的方法確定肝移植患者非計劃性再入院的發生率并挖掘其影響因素，以期為肝移植患者非計劃性再入院的后續研究及臨床診療防治提供循證依據。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略" 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。檢索時間為從建庫至2023年10月23日，采用主題詞、自由詞結合的方式進行檢索，同時手動檢索納入綜述和主要研究的參考文獻以避免遺漏。中文檢索詞為“肝移植、肝臟移植、移植肝、肝移植手術”“非計劃性再入院、非計劃再入院、再入院、再次入院”“危險因素、影響因素、相關因素、預測因素、病因”；英文檢索詞為“liver transplantation、liver transplant”“patient readmission、unplanned readmission、repeat hospital、rehospitalize、return、hospital readmission、readmission、admission”“relevant factors、risk factors、associate factors、dangerous factors、predictive factors、risk*”。

1.2納入與排除標準" 納入標準：①研究對象為肝移植患者（≥18歲）；②研究類型為橫斷面研究、隊列研究和病例對照研究；③研究內容為肝移植患者出院后非計劃性再入院發生率、危險因素和預測因素；④結局指標為非計劃性再入院發生率；⑤研究中提供了非計劃性再入院發生率或可以計算非計劃性再入院發生率的數據；⑥涉及影響因素的研究中未報告MD、OR值及95%CI，或提供可轉換的原始數據僅納入發生率。排除標準：①無法閱讀全文、計算有誤的文獻；②綜述、會議論文、動物實驗等文獻；③重復發表的文獻；④非中英文文獻；⑤同一樣本僅納入資料最詳細研究。

1.3文獻數據提取與質量評價" 由2名研究者根據納入及排除標準進行文獻檢索，利用EndNote文獻管理軟件去除重復文獻后，對文獻進行篩選提取，提取內容涵蓋作者、年份、國家、研究類型、樣本量、再入院例數、非再入院例數、再入院率、影響因素等方面，提取完成后由另第3名研究者進行核查。2名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale， NOS）[4]和美國衛生保健質量和研究機構評估橫斷面研究質量編制的量表[5]分別進行質量評價，存在分歧時進行討論或由第3名研究者決定。

1.4統計學方法" 使用Stata 16軟件進行Meta分析，將研究中比值比（odds ratio， OR）和95%置信區間（confidence interval，CI）轉換為效應量的標準誤，計算方法為效應量 ln（OR）、效應量的標準誤=[ln（95%CI上限）-ln（95%CI下限）]/3.92。首先進行I2檢驗查看研究間是否存在異質性，當P≥0.05，I2＜50%時，原始研究間異質性較小，使用固定效應模型；反之，研究間異質性較大，存在臨床異質性或方法學異質性時，采用敏感性分析尋找異質性來源，若結果無臨床異質性，采用隨機效應模型，取P＜0.05為差異有統計學意義。采用單篇文獻剔除進行敏感性分析，漏斗圖和Egger’s檢驗評估發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果" 共檢索得到1998篇文獻，根據納入及排除標準最終納入18篇文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質量評價" 共納入18篇文獻，其中隊列研究17篇，橫斷面研究1篇。總樣本量45 320例，發表時間為2011-2022年。隊列研究質量評分為6～8分，橫斷面研究質量評分為6分。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1、表2。

2.3 Meta分析結果" 共納入18項研究，根據研究結果發現，肝移植患者非計劃性再入院的危險因素共34個，提取2 篇及以上文獻報道的因素有13個，對單個和無法進行合并的效應量僅進行描述性分析。

2.3.1肝移植患者非計劃性再入院發生率的Meta分析" 納入的18篇文獻中肝移植患者非計劃性再入院發生率為10%～64%（I2=98.5%，P=0.000），異質性較高，采用隨機效應模型，合并發生率為38%（95%CI：0.34～0.43），見圖2。將上述研究進行敏感性分析，結果顯示逐一剔除單個研究后，合并發生率變化不顯著，表明Meta結果穩定。按照再入院時間、地區進行亞組分析，不同亞組研究間異質性較高，均采用隨機效應模型合并效應量，見表3。

2.3.2肝移植患者非計劃性再入院影響因素的Meta分析" 檢索文獻有31項肝移植患者非計劃性再入院的影響因素，提取13項各研究多因素分析結果可合并的影響因素效應量進行Meta分析，有9項影響因素有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3.3描述性分析" 對只有單個和無法合并的效應量進行描述性分析，對影響因素住院時間進行合并時Pereira AA等[7]、Oh SY等[17]、Mumtaz K等[20]的研究因效應量數據類型不同未納入Meta分析，但三者研究表明住院時間＞5、10、17 d與肝移植患者非計劃性再入院顯著相關。Pereira AA等[7]研究中終末期肝病模型評分效應量也因數據類型不同尚未合并，但該研究顯示終末期肝病模型評分＞19分是肝移植患者非計劃性再入院的危險因素。此外，肝移植術后ICU監護、BMI＞32 kg/m2、文化程度低、肌酐＞1.9 mg/dl、90 d內住院、肝移植時白蛋白＜2.5 g/dl、膽道并發癥、排斥反應、肝功能狀態差、移植供體風險指數、移植前入住ICU、移植時血清鈉、捐贈者年齡、在指數移植入院后出院、術中較大出血量、熱缺血時間＞15 min、返回手術室、再移植、保險類型為醫療保險、既往肝活檢、急性腎衰伴血透均是肝移植患者非計劃性性再入院的影響因素。

2.4發表偏倚評估" 當納入文獻數≥10應進行發表偏倚評估，本研究對納入文獻發生率進行漏斗圖繪制和Egger’s test檢驗，結果顯示漏斗圖左右基本對稱，P＞|t|=0.275，提示存在發表偏倚的可能性小，見圖3。

3討論

3.1肝移植患者非計劃性再入院發生率偏高" 本研究中肝移植患者非計劃性再入院的合并發生率為38%，發生率范圍在10%～64%，既往高于研究結果[24，25]。研究結果與大部分流行病學調查結果差異較大，分析差異原因可能與樣本量大小、診療方式、研究方案設計差異、非計劃性再入院時間等因素有關。亞組分析結果顯示，肝移植患者非計劃性再入院率隨術后時間延長而逐漸上升，移植術后30 d內患者再入院發生率為32%，3個月內發生率為36%，1年內為49%。再入院是預測肝移植患者生存率的重要標志，與非再入院患者相比，再入院的肝移植患者移植物存活率普遍降低[26]。相關研究表明[27]，早期再入院可預測18～107歲出院后的短期、中期和長期死亡率。基于以上，醫護人員應重視肝移植患者非計劃性再入院的預防，采取有效措施降低患者非計劃性再入院的發生率，幫助患者提高生活質量。

3.2肝移植患者非計劃性再入院的影響因素較多

3.2.1患者基本特征" ①受者年齡：受者年齡是肝移植患者非計劃性再入院的獨立危險因素。隨著年齡的增加，肝移植患者各器官系統發生退化、機體抵抗力下降且機體激素水平變化。Son YG等[28]進行的一項回顧性隊列研究中發現，高齡患者將會增加術后非計劃性重返ICU的風險，輔證了受者年齡是非計劃性再入院影響因素的結論。②男性：肝臟在性激素的代謝和解毒過程中起著核心作用。本研究得出，男性是肝移植患者非計劃性再入院的保護因素，可能與男性肝移植患者性激素代謝較女性患者穩定，且無需經歷女性患者因更年期導致代謝紊亂造成代謝綜合征的發生有關[29]。③周末出院：本Meta分析結果顯示，周末出院是肝移植患者非計劃性再入院的保護因素。這可能與醫療系統的不斷完善能夠在周末完成有效的出院協調工作有關。Sacks GD等[30]研究顯示，周末出院的患者往往比工作日出院的患者更健康，院后需求更少。目前，我國大多醫療中心仍將患者的常規出院推遲到周一，今后可考慮讓患者周末辦理出院，避免不必要的出院延誤對醫療成本產生影響。

3.2.2疾病相關因素" ①合并糖尿病：2型糖尿病是公認的慢性肝病危險因素，對肝移植患的短期和長期結局均產生負面影響[31]。肝移植術后糖尿病的預防及治療有助于減少患者非計劃性再入院的發生率和資源利用率[32]。醫護人員應做好合并糖尿病肝移植患者的健康教育指導，定期進行血糖監測，做好隨訪工作。②感染：肝移植患者比其他移植患者更容易發生細菌感染，感染發生率高達36.8%～41.0%[33]。排斥反應和術后并發癥等是肝移植術后感染的常見誘發因素[34]。未來應加強對已發生感染的肝移植患者抗菌藥物的管理及感染預后監控，減少細菌耐藥性的產生。③術后并發癥：移植后并發癥與非計劃性再入院的發生密切相關，并發癥數量越多的患者發生非計劃性再入院率越高。而膽道并發癥是肝移植患者最常見且最嚴重的并發癥，是患者死亡的主要原因[24]。醫護人員應關注上述因素，做好肝移植患者非計劃性再入院的預測[35]。④移植指征：移植指征是肝移植患者非計劃性再入院的獨立危險因素。移植指證為肝惡性腫瘤、HCV導致的肝衰竭對肝移植患者非計劃性再入院也有預測作用[12，16]。醫護人員應重點關注肝惡性腫瘤和HCV導致肝衰竭的肝移植患者，做好篩查及隨訪工作。

3.2.3治療相關因素" ①移植前透析：移植前透析對肝移植患者發生非計劃性再入院具有預測作用，39%的透析患者在30 d內表現出計劃外再入院[36]。使用遠程患者監測可降低居家透析患者的再入院率[37]，醫護人員可參考。對定點醫院透析的肝移植患者，做好連續性護理，確保及時發現患者的病情變化。②器官捐贈類型：活體器官移植或供體為心臟死亡患者的肝移植患者發生非計劃性再入院的風險較高。中國心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death， DCD）是移植器官的主要來源。因DCD供體易繼發術后原發性移植物無功能和膽道狹窄等并發癥，DCD供體的肝移植患者常面臨這再入院的風險[38]。醫護人員應做好高危人群的篩查，降低患者非計劃性再入院率。③使用降低再入院方案：使用降低再入院方案是肝移植患者非計劃性再入院的獨立保護因素。Russo MW等[16]和Zeidan JH等[18]研究指出，實施修訂住院患者再入院標準、擴大門診服務、完善教學和出院計劃后，肝移植患者非計劃性再入院的發生率有所下降。

3.3部分因素對肝移植患者非計劃性再入院的預測還需進一步研究" 本研究結果顯示，門靜脈血栓形成、終末期肝病模型評分和住院時間不是肝移植患者非計劃性再入院的影響因素，與既往研究結果不一致[7，22]。究其原因可能在于醫學技術的不斷發展使得器官移植技術更加成熟，患者無需住院花費更長的時間成本。終末期肝病模型評分是評估肝移植患者肝功能的有效指標之一。相關研究表明[39，40]，較高的終末期肝病模型評分與30 d內再入院顯著相關。基于此，臨床醫護人員應關注上述因素對肝移植患者的影響，結合多種因素進行全面客觀的評估，以預測肝移植患者是否存在非計劃性再入院的風險。

3.4研究結果及展望" 本研究嚴格規定納入及排除標準，一定程度上減少了混雜因素的影響，但仍存在以下不足：①部分危險因素進行Meta分析的研究較少，證據尚不充分；②納入的研究均是觀察性研究，存在選擇偏倚、信息偏倚等無法避免的偏倚；③有些文獻由于數據不全或質量太低而未納入研究，可能會帶來發表偏倚；④本研究納入國外文獻較多，且研究樣本量差異較大，質量一般，考慮到語言、地域和文化差異，故研究結果的代表性及能否直接應用于我國有待考考量。綜合以上，本研究進一步明確了肝移植患者非計劃性再入院的發生率及危險因素，社區、醫院及家庭可以參考本研究結果，加強對非計劃性再入院危險因素的評估和篩查，盡早對高風險患者行有效預防管理，提高患者生活質量。

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收稿日期：2024-02-18；修回日期：2024-04-26

編輯/杜帆