CT三維重建輔助下股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折患者的療效：基于髖關節功能及并發癥發生率

摘要：目的" 探討CT三維重建輔助下股骨近端防旋髓內釘（PFNA）對股骨轉子間骨折患者髖關節功能及并發癥發生率的影響。方法 選取2020年1月～2022年10月于徐州醫科大學附屬連云港醫院接受治療的股骨轉子間骨折患者98例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，49例/組。對照組予以常規PFNA治療，觀察組予以CT三維重建輔助下PFNA治療，兩組均持續于術后進行隨訪12月。比較兩組臨床療效（隨訪12月后），Harris髖關節評分（術前及術后6、12月）、血栓彈力圖參數（術前及術后7 d）、血清因子（術前、及術后3月）、研究期間并發癥發生情況。結果 隨訪12月后，觀察組總有效率為97.96%，高于對照組的85.71%（Plt;0.05）。與術前比較，術后6～12月，兩組Harris髖關節評分均升高，其中觀察組更高（Plt;0.05）。與術前比較，術后7 d，兩組凝血反應時間、凝血形成時間均縮短，其中觀察組更短，血凝塊形成速率均增大，其中觀察組更大（Plt;0.05）。與術前比較，術后3月，兩組血清D-二聚體水平均降低，觀察組更低，血清凝血酶原時間值則均縮短，觀察組更短，血清骨形態發生蛋白-2和轉化生長因子-β1水平均升高，其中觀察組更高（Plt;0.05）。兩組患者并發癥總發生率的組間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 股骨轉子間骨折患者經CT三維重建輔助下PFNA治療可有效提高骨折愈合因子水平，改善患者凝血功能及血栓彈力圖參數，促進其髖關節功能的恢復，安全性良好的同時療效顯著。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；電子計算機斷層掃描；三維重建；股骨近端防旋髓內釘；髖關節功能；并發癥

Effect of proximal femoral anti?rotation intramedullary nail assisted by CT three-dimensional reconstruction in the treatment of intertrochanteric fracture of femur： based on the hip joint function and the incidence of complications

SHI Congyang1， ZHANG Yanyan2， YIN Zhaoyang1

1Department of Orthopaedic Trauma， 2Department of Geriatrics， Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University （Lianyungang First People's Hospital）， Lianyungang 222002， China

Abstract： Objective To investigate the effect of proximal femoral anti-rotation intramedullary nail （PFNA） assisted by CT three-dimensional reconstruction on hip joint function and the incidence of complications in patients with intertrochanteric fracture of the femur. Methods Ninety-eight patients with intertrochanteric fracture who received treatment at Lianyungang Hospital affiliated to Xuzhou Medical University from January 2020 to October 2022 were included， and they were divided into the control group and the observation group by random number table method， with 49 cases in each group. The control group was treated with conventional PFNA， while the observation group was treated with PFNA assisted by CT three-dimensional reconstruction. Both groups were followed up for 12 months after operation. The clinical efficacy （12 months after follow-up）， score of Harris hip （preoperative， postoperative 6 months， postoperative 12 months）， thromboelastogram parameters （preoperative， postoperative 7 d）， serum factors （preoperative， postoperative 3 months） and complications （during the study period） were compared between the two groups. Results After a follow-up of 12 months， the total effective rate in the observation group was 97.96%， which was higher than that in the control group （85.71%） （Plt;0.05）. Compared with before operation， score of Harris hip increased in both groups from 6 to 12 months after operation， especially in the observation group （Plt;0.05）. Compared with before operation， on 7th day after operation， coagulation reaction time and coagulation formation time in both groups shortened， the observation group was shorter， while blood clot formation rate increased， and the observation group was larger （Plt;0.05）. Compared with before operation， 3 months after operation， the levels of serum D-dimer in both groups decreased， and the values of serum prothrombin time were all shortened， and the levels of serum bone morphogenetic protein-2 and transforming growth factor-β1 all increased， the observation group was higher （Plt;0.05）. During the study period， there was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion PFNA treatment for patients with intertrochanteric fracture assisted by CT three-dimensional reconstruction could effectively improve the level of fracture healing factors， improve the coagulation function and thromboelastogram parameters of patients， and promote the recovery of hip joint function， with good safety and remarkable curative effect.

Keywords： intertrochanteric fracture of femur; computerized tomography; three-dimensional reconstruction; anti-rotation intramedullary nail of proximal femur; hip function; complication

手術是治療股骨轉子間骨折的主要治療手段，能較好地復位患者骨折的位置，有利于患者髖關節功能的恢復［1， 2］。目前臨床上最常見的髓外、髓內固定方式手術治療是動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內釘（PFNA），其中PFNA能提供較強的髓內固定，便于術后早期康復，已被廣泛應用于臨床股骨轉子間骨折的治療［3］。然而，傳統的PFNA手術設計受限于圖像和骨質層之間的相互遮擋，無法對骨折進行全面了解和準確判斷，提高了手術的難度［4］。隨著CT三維重建在骨科臨床上的廣泛使用，通過CT三維影像對骨折進行三維重建，能夠更好地顯示其解剖結構，實現對手術過程的可視化仿真，實現精準的術前設計與仿真，有效彌補傳統手術模式的缺陷。有研究發現，基于計算機輔助系統對三維CT重建成像的股骨轉子間骨折分型具有良好的鑒別效果［5］，但該研究并未詳細分析經CT三維重建輔助下PFNA治療對股骨轉子間骨折患者骨折愈合因子、髖關節功能的具體影響作用。基于此，本研究選擇98例股骨轉子間骨折患者進行分組對比治療，旨在為臨床針對股骨轉子間骨折選擇合適的治療方案提供理論基礎。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選擇2020年1月～2022年10月在徐州醫科大學附屬連云港醫院接受治療的股骨轉子間骨折的98例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，49例/組。其中對照組男31例，女18例，年齡48～88（68.65±6.98）歲；骨折AO分型［6］：31-A1型21例、31-A2型15例、31-A3型13例；受傷原因：跌倒27例、墜落14例、車禍8例。觀察組男32例，女17例，年齡48～89（69.04±7.04）歲；骨折AO分型：31-A1型23例、31-A2型14例、31-A3型12例；受傷原因：跌倒29例、墜落13例、車禍7例。兩組一般資料的差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。徐州醫科大學附屬連云港醫院醫學研究倫理委員會已對本研究進行審核，并批準實施（倫理審批號：KY-20210910005）。

納入標準：股骨轉子間骨折的診斷參照《骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準》［7］中的相關內容；無蛛網膜下腔出血、腦出血者；無股骨轉子間骨折手術史者；依從性較高，可積極配合治療者；對本研究知情同意者等。排除標準：合并其他部位骨折者；合并惡性腫瘤疾病、意識障礙或精神系統疾病者；近期存在出血傾向者；合并嚴重骨質疏松者；伴有嚴重的自身免疫系統疾病或重要功能障礙者等。脫落標準：將知情同意書撤回者。剔除標準：發生嚴重不良事件者；同時接受其他試驗研究者。

1.2" 方法

觀察組予以CT三維重建輔助下PFNA治療：將CT（Siemens Healthcare GmbH，SOMATOM Drive型）掃描資料輸入Mim-ics醫療處理軟件，通過容積重建法對應建立三維圖像，應用多平面重構技術，對股骨轉子間骨折進行冠狀、矢狀和橫切面二維重建，臨床醫師根據重建圖像分析股骨轉子間骨折的具體情況。利用表面覆蓋重建方法，建立股骨近端基底的三維模型，并對其進行偽彩色渲染；采集股骨近端的三維影像，對骨折塊進行分離與重建，移動和翻轉復位后的三維模型，以評價其對骨折的復位效果；在模擬復位良好的基礎上，對股骨干的內、外直徑進行測量，并測量其頸中軸的位置，以此為依據，選用適當的髓內釘和螺旋刀片；將PFNA圖像資料導入，模擬PFNA內固定，以覆蓋重建的方式對髓內釘的位置進行定位，并對螺釘是否穿出進行檢查。患者取仰臥位，健側患肢向內轉10°～15°，患肢呈外展狀態。在骨科的牽引床上進行了牽引復位，經C臂機（OCE one型，GE Healthcare Japan Corporation）檢查，確定正確復位位置。從大轉子頂點開始向上作5 cm長的縱向切口，將皮膚、闊筋膜張肌依次切開，并鈍性分離臀中肌，使之恢復正常。在大轉子頂點的前方作為進針點，透視檢查確定導引針的位置，擴大髓腔，將主釘插入，透視檢查髓內釘的位置是否正確；在股骨大粗隆以下作2 cm縱向切口，用導引器將股骨導針插入，X線透視確定導針在股骨頸下1/3處，針距關節面下5～10 mm，軸位透視證實導針位于股骨頸正中；在鉆孔完成后，將螺旋刀片插入，通過X線檢查確定螺旋刀片的位置，取出導向針，插入遠端鎖定釘。再次進行X線檢查，確定骨折位置和固定良好后，放置引流管，分層縫合切口。術后采用常規的心電監測和抗感染措施進行治療。

對照組患者不進行三維重建與手術模擬，采用牽引床牽引復位PFNA內固定治療，治療方法與觀察組相同。兩組均持續于術后進行隨訪12月。

1.3" 觀察指標

1.3.1" 臨床療效" "隨訪12月后，兩組患者臨床療效參照《骨科臨床療效評價標準》［8］進行評估：顯效：X線顯示骨折線不清，有連續的骨痂貫穿，病變部位的形態及功能均得以恢復正常；有效：X線顯示骨折線形貌不清，有連續的骨痂貫穿，病變部位的形態及功能未能完全恢復；無效：未達上述標準。總有效率=1-無效率。

1.3.2" Harris髖關節［9］評分" "術前、術后6月、術后12月通過Harris髖關節評分對兩組患者髖關節功能對應進行評估，分值范圍0～100分，患者的髖關節功能與得分成正比。

1.3.3" 血栓彈力圖參數" "于術前、術后7 d，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，置于含有高嶺土的試劑瓶中，充分進行混合后，通過血栓彈性掃描儀（JJ-8000，貴州金玖生物技術有限公司）對兩組患者血栓彈力圖參數進行檢測包括凝血反應時間、凝血形成時間、血凝塊形成速率。

1.3.4" 血清因子" "于術前及術后3月，取兩組患者空腹靜脈血3 mL，在3500 r/min速率下離心10 min，取血清采用全自動生化分析儀（上海科華實驗系統有限公司，型號：ZY-1280M）檢測血清凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）、骨形態發生蛋白-2（BMP-2）和轉化生長因子-β1（TGF-β1）水平。

1.3.5" 并發癥發生情況" "觀察并比較兩組螺釘穿出、髖內翻畸形、下肢短縮、切口感染、發熱、下肢靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.4" 統計學分析

采用SPSS26.0軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2或χ2校正檢驗；計量資料經S-W法檢驗，符合正態分布的以均數±標準差表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗，多時間點予以重復測量方差分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組臨床療效比較

隨訪12月后，對照組顯效27例，有效15例，無效7例；觀察組顯效32例、有效16例、無效1例，觀察組總有效率為97.96%（48/49），高于對照組的85.71%（42/49）（Plt;0.05）。

2.2" 兩組Harris髖關節評分比較

術前對照組Harris髖關節評分34.43±4.43分，觀察組34.98±4.56分；術后6月對照組82.43±6.32分、觀察組87.38±6.30分；術后12月對照組88.76±6.54分、觀察組93.04±6.67分。與術前比較，術后6、12月，兩組Harris髖關節評分均升高，其中觀察組更高（Plt;0.05）。

2.3" 兩組血栓彈力圖參數比較

術前對照組凝血反應時間、凝血形成時間、血凝塊形成速率分別為7.65±0.96 min、3.14±0.65 min、52.98°±6.43°，觀察組分別為7.71±0.91 min、3.11±0.62 min、53.02°±6.47°，術后7 d對照組分別為5.87±0.74 min、2.03±0.43 min、61.01°±7.11°，觀察組分別為2.96±0.66 min、1.15±0.34 min、69.46°±8.17°。與術前比較，術后7 d，兩組凝血反應時間、凝血形成時間均縮短，其中觀察組更短，血凝塊形成速率則均增大，觀察組更大（Plt;0.05）。

2.4" 兩組血清因子比較

術前對照組PT、D-D、BMP-2、TGF-β1分別為19.05±3.11 s、1.76±0.24 μg/L、100.65±11.54 ng/mL、11.98±1.43 ng/mL，觀察組分別為19.01±3.14 s、1.75±0.25 μg/L、100.71±12.61 ng/mL、12.10±1.56 ng/mL，術后7 d對照組分別為16.17±2.75 s、1.35±0.17 μg/L、108.54±10.05 ng/mL、17.54±1.32 ng/mL，觀察組分別為13.65±2.28 s、1.24±0.14 μg/L、117.54±11.03 ng/mL、22.54±1.47 ng/mL。與術前比較，術后3月兩組血清D-D水平均降低，觀察組更低；血清PT值均縮短，觀察組更短；血清BMP-2、TGF-β1水平均升高，觀察組更高（Plt;0.05）。

2.5" 兩組并發癥發生情況比較

兩組患者并發癥總發生率的組間差異無統計學意義（Pgt;0.05，表1）。

2.6" 典型病例

病例1：男，68歲，摔倒致右髖部疼痛活動受限1 h。右髖關節CT三維重建示右股骨轉子間骨折，大轉子頂點部分游離、小轉子后方游離（圖1A）。仰臥位牽引床輔助下行右股骨轉子間骨折閉合復位PFNA內固定術，骨折對位對線良好（圖1B）。

病例2：女，80歲，摔傷致左髖部疼痛腫脹畸形伴活動受限1.5 h。CT三維重建示左股骨轉子間骨折，大轉子游離、小轉子部分撕脫游離（圖2A）。仰臥位牽引床輔助下行左股骨轉子間骨折閉合復位PFNA內固定術，骨折對位對線良好（圖2B）。

3" 討論

股骨轉子間骨折是一種臨床常見的骨折，與年齡及骨代謝異常有密切聯系，保守的非手術治療股骨轉子間骨折患者需長期臥床，易出現各種并發癥，如切口感染、下肢深靜脈血栓等［11-12］。目前，PFNA是一種療效肯定的手術方法，但該手術治療方式單純依賴C臂機進行骨折復位、置釘，需要臨床醫師有豐富的經驗和熟練的手術技巧，同時還需要多次透視［1，3-15］。

隨著數字技術的不斷發展，CT三維重建和可視化手術仿真已逐步進入臨床；其可以幫助醫師更好地了解股骨轉子間骨折端的解剖結構，更容易發現術中出現的問題，更好地進行個體化手術［16-18］。利用三維重建技術，從多個角度觀察股骨轉子間骨折端，有助于醫師更好地理解股骨轉子間骨折的解剖學特征；通過對患者髓腔直徑和長度的測量，選用適當的髓內釘，使其與髓內釘的相容性更好；術前仿真可以幫助臨床醫師在術中發現潛在問題，并做出相應的措施［19-20］。本研究結果顯示，觀察組較對照組的總有效率、Harris髖關節評分均更高，而兩組并發癥總發生率差異無統計學意義，證實了股骨轉子間骨折患者經CT三維重建輔助下PFNA治療可促進其髖關節功能的恢復，安全性良好的同時療效顯著，這與既往研究［21］結果一致。分析其安全性良好原因，發現相較于依靠臨床醫師的手術經驗，CT三維重建輔助下PFNA內固定治療股骨轉子間骨折更加客觀、科學，因此其手術的安全性更高。

BMP-2是骨折修復的重要始動因素，可誘導間充質細胞向成骨、軟骨等方向分化［22-24］。TGF-β1可通過抑制破骨細胞活性，增強成骨細胞的增殖能力，并促進骨與血管生成，促進骨折愈合［25-27］。研究顯示，股骨轉子間骨折是一種創傷性疾病，往往會刺激患者機體出現強烈的應激反應，使大量的血小板合成聚集，導致機體凝血功能異常；術后若長時間不活動也可能引發血栓形成［28，29］。有研究發現，CT三維重建可有效顯示踝關節骨折的影像學特點，對踝關節骨折分型及術后復位治療，內固定置入質量評估的診斷準確性高，為臨床上治療踝關節骨折和康復計劃的制定提供可靠的信息［30］。傳統手術只能根據術前影像學檢查和術中透視進行骨折復位，而應用CT三維重建實現了對骨折情況的精確判斷，同時通過精準的術前設計和手術模擬，制定個性化最佳方案指導術中快速骨折復位。本研究在上述研究結果的基礎上分析了BMP-2、TGF-β1的變化，結果顯示，觀察組較對照組凝血反應時間、凝血形成時間更短，血凝塊形成速率則更大，血清D-D水平更低，血清PT值更短，血清BMP-2、TGF-β1水平更高，進一步提示了股骨轉子間骨折患者經CT三維重建輔助下PFNA治療可有效提高骨折愈合因子水平，改善患者凝血功能及血栓彈力圖參數，預防術后血栓形成。分析發現，相較于牽引床牽引復位PFNA內固定治療，應用CT三維重建輔助下PFNA可以使臨床醫師充分直觀地了解股骨轉子間骨折移位情況，通過術前精確的診斷設計，引導患者在術中進行封閉牽引復位，提高了對股骨轉子間骨折的定位精度，降低透視次數，減少了術中對血管、神經的損傷，促進成骨分化，有助于關節功能的早日恢復，可以讓患者盡早進行康復訓練，使患者關節部位的血液循環得到改善，促進骨代謝和骨生成；此外，該種方法還可以降低機體的隱性失血，改善下肢血液動力學，從而提高患者凝血能力。

綜上，股骨轉子間骨折患者經CT三維重建輔助下PFNA治療可有效提高骨折愈合因子水平，改善患者凝血功能及血栓彈力圖參數，促進其髖關節功能的恢復，安全性良好的同時療效顯著，其臨床研究及推廣價值較高。這為后續進一步行多中心研究經CT三維重建輔助下PFNA在股骨轉子間骨折中應用，對患者骨代謝相關因子的影響展開更加深入的研究，從而為探討出股骨轉子間骨折更好治療方法提供了一定的理論基礎。

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（編輯：郎" 朗）