腰椎間盤突出癥手術治療的研究進展

摘要：腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病和多發病，嚴重影響患者的身心健康及日常生活工作。目前臨床上治療LDH的方法很多，絕大多數輕中度患者經保守治療即可緩解癥狀，甚至康復。經保守治療失敗或合并馬尾神經綜合征等需選擇手術治療。手術治療的具體種類方式繁多，且每種療法都有其各自的特點，各種治療方法可以單獨使用，也可以聯合使用，聯合治療的效果明顯優于單一治療。本文通過查閱近幾年國內外公開發表的有關LDH手術治療的各種文獻并進行總結，從傳統手術、微創手術、介入手術和機器人輔助手術四個方面進行綜述，旨在為LDH臨床治療方案的選擇提供參考依據。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；手術；研究進展

Research progress of surgical treatment of lumbar disc herniation

WANG Huwei1， ZHU Jionglu1， CUI Xiaoping2

1The Fifth Clinical Medicine College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China; 2Department of Orthopaedics， Shanxi Provincial People's Hospital， Taiyuan 030000， China

Abstract： Lumbar disc herniation（LDH） is a common and frequently-occurring disease in orthopaedics， which can seriously affect patients' physical and mental health， daily life and work. At present， there are many clinical methods to treat LDH， and the vast majority of mild and moderate patients can relieve symptoms or even recover after conservative treatment. Surgical treatment should be selected for failure of conservative treatment or cauda equina syndrome. There are many specific types of surgical treatment， and each therapy has its own characteristics， various treatment methods can be used alone， can also be used in combination， the effect of combined treatment is significantly better than single treatment. In this paper， various literatures on LDH surgical treatment published at home and abroad in recent years were reviewed and summarized， and four aspects of traditional surgery， minimally invasive surgery， interventional surgery and robot-assisted surgery were reviewed， aiming to provide reference for the selection of clinical treatment of LDH.

Keywords： lumbar disc herniation; surgery; research progress

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛癥狀為主要表現的一種疾病［1］。隨著人類的預期壽命逐漸延長，椎間盤發生退變的概率逐步增大。快節奏的生活，以及各種不良生活習慣也使LDH發生率逐年增加，LDH患者也逐漸年輕化。目前已經出現了許多新型藥物、微創手術、新型技術等治療方式，各種治療方式都有利弊：非手術治療花費少，但易復發；傳統開放手術治療徹底，但創傷大、并發癥多；微創手術損傷小、恢復快，但治療不徹底、易復發。根據患者的突出類型、工作性質和經濟情況等多種因素，權衡利弊，選擇合理有效的治療方式至關重要。絕大多數患者經非手術治療后即可康復，手術治療適用于非手術治療失敗或合并馬尾神經綜合征等情況［2］。本文就LDH手術治療的研究進展進行總結，以期為臨床治療提供參考。

1" 傳統開放手術

1.1" 全椎板切除髓核摘除術

全椎板切除髓核摘除術需要切除棘突和雙側椎板［2］，療效可靠，應用廣泛，是治療LDH最主要的手術方式，也是治療LDH的經典術式。全椎板切除主要適用于同一節段的中央或雙側突出，也適用于突出的椎間盤有較大的鈣化或與周圍組織粘連較緊密、合并馬尾神經綜合征等情況。該術式將椎板全部切除，故可充分顯露減壓，可以降低神經根損傷和術中硬膜破裂的風險，被認為是治療馬尾神經綜合征最安全的手術方法［3］。全椎板切除是一把雙刃劍：一方面因切除正常骨組織及韌帶范圍大，故減壓徹底，患者的不適癥狀能在短期內得到明顯的緩解；另一方面對腰椎后柱破壞大，會在一定程度上影響腰椎的穩定性［4］，尤其不適用于多節段LDH，嚴重者可導致醫源性腰椎不穩，使LDH患者出現腰背痛或既往腰背痛癥狀加重。

1.2" 半椎板切除髓核摘除術

半椎板切除髓核摘除術［5］配合使用專用器械及手術技巧，將硬膜囊牽開，顯露并切除破裂的椎間盤，對腰椎后柱結構破壞小，能夠盡可能地降低對腰椎穩定性的影響，避免脊柱的加速退變［6］，故適用于需廣泛探查減壓的合并腰椎退變的LDH。該術式也可對對側椎間盤切除減壓，從而達到單側入路雙側減壓的目的，但是術中操作難度大，對手術醫師的臨床經驗有較高的要求。

1.3" 椎板開窗髓核摘除術

椎板開窗髓核摘除術是通過小切口切除黃韌帶，經椎板間隙，顯露和摘除突出的髓核。高位LDH及部分椎板間隙較小的低位LDH患者可能還需要咬除椎間盤突出節段相鄰部位的部分椎板才能進入椎管。該術式適用于單純的單側髓核向側后方突出的LDH［7］。該術式對骨質及軟組織的的損傷更小、對脊柱穩定性的影響也更小。該手術需要術者有豐富的解剖學知識及臨床經驗。有學者通過研究對比111例LDH患者（A組為椎板開窗髓核摘除術53例，B組為半椎板切除髓核摘除術58例），發現接受椎板開窗髓核摘除術的患者有92%在術后好轉，PROLO評分為良好，而接受半椎板切除髓核摘除術的患者只有85%得到改善，且前者在手術時間、術后疼痛和住院時長方面具有優勢［8］；另一學者通過10年隨訪研究80例患者，發現椎板開窗髓核摘除術的遠期療效也具有優勢［9］。

1.4" 椎間融合術

1911年，有學者為了阻止結核感染播散，采用Albee融合術（后路棘突間融合），把脛骨取下后移植到相鄰的劈開的棘突之間進行融合，用來治療Pott病（脊柱結核）［10］。同年，另一學者采用Hibbs融合術（后路椎板間融合），把棘突取下后移植到相鄰的椎板之間進行融合，阻止脊柱側凸加重［11］。1932年，有學者提出最佳的生物力學是通過體間融合提供：切除椎間盤后，在相鄰椎體間植入融合器和自體骨或異體骨，通過釘棒系統將其固定，以達到穩定腰椎的目的。1933年有研究成功地進行了前路椎體間融合術［12］。1953年，有學者提出后路椎間融合術（PLIF）［13］，這也是目前使用最多的椎間融合方法。1982年有學者提出了經椎間孔入路腰椎融合術（TLIF）［14］。椎間融合術主要適用于LDH合并各種原因引起的腰椎不穩，如先天性腰椎不穩、獲得性腰椎不穩和腰椎手術造成的醫源性腰椎不穩等。椎間融合也有一定弊端，術后可能會導致腰部活動受限、鄰近椎體加速退變、慢性腰痛等，一旦發生感染極有可能導致融合失敗。

2" 微創手術

傳統手術方式可以達到一定的治療效果，但也有局限性，手術本身的創傷性非常大，往往會導致患者腰椎骨性結構及韌帶、肌肉等軟組織廣泛破壞，術中出血量也很大。除手術本身引起的不可避免的損傷外，還有術后長期臥床可能導致的嚴重的臥床并發癥［15］。總之，傳統開放手術療效顯著，但也有明顯的弊端，很難取得令人非常滿意的效果。隨著科學技術的日益成熟，微創手術因其創傷小、療效好、恢復快、并發癥少等優點迅猛發展，微創理念也深入骨科領域。近年來，微創手術［16］可以在直視下切除較大的髓核組織，具有很強的減壓效果，從而解決了傳統手術的缺點，已逐漸取代開放手術［17］。

2.1" 微創內鏡下椎間盤切除術（MED）

MED的手術原理及操作過程與傳統開放手術類似，但相對比較微創化［18］。通過顯微內鏡放大術野，摘除髓核，從而達到椎管內減壓的目的。MED的最佳適應證是單節段LDH，對于合并腰椎不穩、腰椎管狹窄和腰椎既往手術的患者，不推薦使用MED［19］。有學者通過研究106例LDH患者（研究組為MED53例，對照組為椎板開窗髓核摘除術53例），發現MED和椎板開窗髓核摘除術兩種手術療效相當，雖然MED手術時間長，但其他方面均明顯優于開窗髓核摘除術［20］。有研究長期隨訪1968例LDH患者（MED組為646例，微創或開放椎間盤切除術組為1322例），發現在術后90 d內，MED和微創或開放椎間盤切除術兩種手術方式的再手術的風險無明顯差異，但前者術后5年累計再手術率為12%，后者為7%，表明MED相較于顯微或開放椎間盤切除術，術后復發可能性大［21］。

2.2" 經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術（PELD）

PELD是比MED創傷更小的一種手術，主要依賴于椎間孔鏡技術，經椎間孔實施手術是一項革命性的發明，在脊柱微創史上具有重大意義。

1972年有學者提出了安全三角［22］，后經椎間孔治療側隱窩狹窄癥。1998年有研究首次報道了YESS技術［23］，2002年THESSYS技術被首次報道。脊柱內鏡技術雖然首先出現在國外，但是后來在中國大放異彩。2006年有國內學者提出脊柱內鏡簡式技術［24］，之后BEIS技術［25］、ULESS技術［26］、椎間孔穿刺游走技術、靶點技術等被相繼提出；2018年有學者提出了PTES椎間孔鏡技術，其核心內容為“顧氏點”切口定位法和“下壓式擴孔”的成形理念［27］。至此，PELD逐漸成熟完善，除了具有微創手術本身安全性高、損傷小、恢復快等優點，還具有其他微創手術不具備的優點：該手術在局部麻醉下即可實施，不需要全身麻醉［28］，從而有效地避免了與全身麻醉相關的風險［29］，尤其是在身體虛弱且有潛在疾病的老年患者。因此，近年來，該手術成為治療LDH的最主要微創手術方式［17］。

2.3" 經皮內鏡下椎板間入路椎間盤切除術（PEID）

PEID從后側進入，經椎板間到達椎間盤，類似于傳統后路開放手術［30］，但具有微創性、經濟性，并且較PELD療效好［31］、穿刺定位簡便、手術時間短、對腰椎的穩定性影響小，尤其是適用于經椎間孔入路比較困難的高髂嵴（骶髂間距大）和L5橫突肥大的患者。缺點是易損傷神經根及術中患者疼痛感覺稍強。近年來該術式得到迅速發展，成為主要微創術中之一，主要用來治療L4/5和L5/S1節段的LDH。有學者指出PELD首選用于肩部、中央型及復發性的LDH，PEID首選用于腋部及游離型LDH［32， 33］。有研究通過對比研究119例（60例Endo-LOVE，59例PEID）L5/S1節段LDH患者發現，兩種術式在治療LDH方面均具有良好療效，但Endo-LOVE的損傷更小［34］。

2.4" 單側雙通道技術（UBE）

2016年有學者報道了雙通道減壓術［35］，后被正式命名為UBE技術［36］。該技術是在患側建立兩個通道，一個通道放置內鏡，用來觀察，另一個通道放置器械，用來完成各種操作。有研究者通過對比研究88例（43例PTED，45例UBE）LDH患者，發現UBE和PTED在療效方面無明顯差異，但UBE手術時間和住院時間比較長［37］。另一些學者通過回顧性對比研究67例（35例PELD，32例UBE）LDH患者，發現UBE和PELD在術后3月的短期療效方面無明顯差異，但UBE也存在上述弊端［38］。該技術雖然屬于微創手術，但創傷相對PELD和PEID較大，不過UBE也有其自身優點，術中視野開闊，操作靈活，除了用于治療簡單LDH，還可用于復雜的脊柱疾病，可作為椎間孔鏡技術的補充。

2.5" 內鏡下腰椎融合術

2002年有學者使用特殊的工作通道首次報道了微創PLIF（MIS-PLIF）［39］，MIS-PLIF經過改良發展成為PE-PLIF。后續研究提出了MIS-TLIF［40］和PE-TLIF［41］。有學者通過研究47例（21例PE-TLIF，26例MIS-TLIF組）退行性腰椎管狹窄癥患者發現，兩種手術療效無明顯差異，前者出血量少，但手術時間長［42］。UBE也可行腰椎融合術，稱為UBE-LIF或ULIF。有研究通過對51例（23例UBE-LIF，28例MIS-TLIF）單節段腰椎退行性疾病患者研究，發現兩種手術短期臨床療效相似，但是前者手術時間比較長［43］。

3" 介入手術

介入手術主要是根據椎間盤的組成而出現的一種針對性的治療方式。膠原酶［44］能有效溶解髓核和纖維環中的膠原蛋白，而不破壞周圍結構。內部病變的髓核通過酶解消化、溶解收縮等體積減少，椎間盤內壓力降低，進而使脫出的椎間盤回縮，遠離硬膜囊和神經根，降低椎間盤對周圍組織的機械壓力。臭氧［45］能使髓核回縮，還能減輕炎癥反應，臭氧可以同時通過機械減壓和免疫調節發揮作用。激光［46］、射頻和低溫等離子［47］等是借助溫度使髓核變性、攣縮，從而減輕椎間盤內壓力，還能使外圍纖維環精確止血和硬化，可以減少組織損傷、減少出血，并且使周圍組織纖維化粘連的風險更小，有助于長期緩解腰腿疼痛，遠遠超過機械性椎間盤切除術的短期效果［48］。上述經典的介入療法可以單獨實施，也可以同時聯合微創手術治療，聯合效果更佳。微創手術和介入療法具有諸多優點，但在術前及術中需多次使用C臂機進行透視定位，多次重復透視可能會對醫護人員和患者造成傷害［49］。

4" 機器人輔助手術

腰椎手術通常需要兩種術前成像技術：CT掃描提供了最佳的骨結構可視化，MRI擅長于捕捉軟組織細節。將術前CT和MRI圖像結合起來，應用于術中導航，可明顯減少術中透視次術，降低對醫護人員和患者造成的傷害［50］。機器人輔助手術是脊柱手術的一個相對較新的技術，術中圖像引導顯著提高了椎弓根螺釘固定等手術過程的準確性，減少椎弓根螺釘移位，從而提供諸如在手術過程中增加自由度、減小切口、消除手部震顫和減少外科醫師疲勞等好處，同時可減少患者的術后并發癥。與傳統方法相比，機器人輔助腰椎融合可減少手術術后并發癥，如心衰、肺水腫、急性冠狀動脈疾病、靜脈血栓栓塞、創傷性脊柱損傷等并發癥。但是機器人輔助手術顯示術后貧血、輸血和急性腎損傷增加，并且機器人輔助手術比非機器人輔助手術的費用更高［51］。雖然脊柱導航有上述缺點，但總的來說還是越來越受到歡迎。

5" 總結

5.1" LDH手術治療的研究現狀及進展

LDH的治療方式有很多，手術治療被證明在治療LDH方面有一定的作用。全椎板切除髓核摘除術減壓徹底，但對腰椎后柱破壞極大；相對于全椎板切除髓核摘除術，半椎板切除髓核摘除術對腰椎的穩定性影響較小，但術中操作難度大，對手術醫師的臨床經驗有較高的要求；椎板開窗髓核摘除術是通過小切口切除黃韌帶，經椎板間隙，顯露和摘除突出的髓核，對腰椎的損傷更小；椎間融合術主要適用于LDH合并各種原因引起的腰椎不穩，術后可能會導致腰部活動受限、鄰近椎體加速退變、慢性腰痛等；MED的手術原理及操作過程與傳統開放手術類似，但比較微創化；PELD是經椎間孔實施手術，局麻下即可完成操作，安全性高；PEID是經椎板間實施手術，主要適用于經椎間孔入路比較困難的高髂嵴（骶髂間距大）和L5橫突肥大的患者；UBE術中視野開闊，操作靈活，除了用于治療簡單LDH，還可用于復雜的脊柱疾病，可作為椎間孔鏡技術的補充；內鏡下腰椎融合術是椎間融合術的微創化手術，損傷小，出血量少；介入手術是借助各種膠原酶、臭氧、激光、射頻和低溫等離子等使髓核溶解、變性、攣縮，從而降低椎間盤對周圍組織的機械壓力。通過對各種手術方式的對比研究及總結，可以更好地了解它們的發展歷程、理解它們作用原理、明確它們的臨床療效等，并為未來治療方式的發展趨勢提供一定的參考。

5.2" 目前仍存在的問題及解決方法

傳統手術損傷大、出血量多，由此引起的并發癥也較多，需嚴格把控手術適應證，減少醫源性損傷。微創手術是目前的主要治療方法，但還需要進一步探索其生物學作用機制、安全性、有效性、以及如何聯合介入治療，以最大程度地發揮其治療作用。

5.3" 展望

未來需要繼續完善LDH術前檢查，嚴格把握手術適應證和禁忌證，以選擇最佳的手術方式，從而有效治療LDH并減少手術并發癥。此外，還需要進行更多的臨床研究，以評估目前新出現的各種藥物、手術器械及手術方式的效果，并確定其最佳適應證。

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（編輯：孫昌朋）