黏液樣膠質神經元腫瘤的影像、病理表現及鑒別診斷

摘要：黏液樣膠質神經元腫瘤（MGT）是2021年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第5版）中新定義的一種罕見的良性膠質神經元腫瘤，屬于WHO Ⅰ級。過去，MGT由于在組織學形態上與胚胎發育不良性神經上皮腫瘤相似而被診斷為“透明隔中的胚胎發育不良性神經上皮瘤樣腫瘤”。隨著技術的發展，MGT的研究在影像學、病理學以及基因檢測方面都有了新進展，尤其是PDGFRA的Lys385密碼子處的熱點突變，使MGT被定義為一個新的膠質瘤類型。本文對MGT的臨床表現、影像學表現、病理特點以及基因檢測結果進行了總結，并整合了與可能誤診的疾病的鑒別診斷，提出了該疾病可以發展的研究方向和潛在的治療措施，旨在為MGT的診治提供幫助，減少該疾病的漏診、誤診。

關鍵詞：黏液樣膠質神經元腫瘤；影像學表現；病理

Imaging findings， pathological findings and differential diagnosis of myxoid glioneuronal tumor

MAO Xinyi1， HE Peng2， ZHOU Changyu1， WANG Yujun1

1Department" of Medical Imaging，" The" First Affiliated Hospital of" Zhejiang" Chinese Medical University （Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine）， Hangzhou 310006， China; 2Department of Imaging， Guangdong Sanjiu Brain Hospital，" Guangzhou 510510，" China

Abstract： Myxoid glioneuronal tumor （MGT） is a rare benign glioneuronal tumor newly defined in the 5th edition of 2021 WHO Classification of Central nervous System Tumors， which belongs to WHO grade I. In the past， MGT was diagnosed as \"dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the septum pellucidum\" due to its histological similarity to dysembryoplastic neuroepithelial tumor. With the advancement of technology， there has been a new development in imaging， pathology， and genetic detection of the researches on MGT， especially the hot spot mutation at the Lys385 codon of PDGFRA， which defines MGT as a new type of glioma. This review summarizes the clinical manifestations， imaging manifestations， pathological characteristics and genetic test results of MGT and integrate the differential diagnosis of diseases that may be misdiagnosed， proposing research directions and potential therapeutic method of this disease， aiming to provide help for the diagnosis and treatment of MGT， and reduce the missed diagnosis and misdiagnosis of this disease.

Keywords： myxoid glioneuronal tumor; imaging findings; histopathology

黏液樣膠質神經元腫瘤（MGT）是一種罕見的良性膠質神經元腫瘤，好發于透明隔和隔區，偶爾見于胼胝體、側腦室旁，也可發生于顳葉和中腦頂蓋。MGT發病年齡范圍廣，3～65歲均可發病［1］ 。過去，MGT由于在組織學形態上與胚胎發育不良性神經上皮腫瘤相似而被診斷為“透明隔中的胚胎發育不良神經上皮瘤樣腫瘤”。2018年，有學者報道了起源于透明隔和室周白質的胚胎發育不良性神經上皮腫瘤（DNET）的一個特定亞組中血小板衍生生長因子受體α（PDGFRA）的Lys385密碼子處的熱點突變，即p.K385突變（將K385從堿性氨基酸變為疏水性氨基酸），并將該腫瘤重新命名為MGT［2］。此后，MGT作為一種新的腫瘤類型被引入2021年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第5版）中［3］。MGT作為一種顱內腫瘤，臨床表現缺乏特異性，往往需要借助影像學和病理表現以及基因檢測確定診斷。現已有對確診患者的MGT的影像學表現和病理表現、免疫組織化學染色進行的回顧性病例分析以及對MGT的基因檢測和DNA甲基化分析研究，但當前與該腫瘤相關的臨床研究資料及病例分析較少，這與其罕見性與未被定義前的誤診和漏診有關。本文旨在通過對該腫瘤的充分了解，有助于在臨床上更加快速有效的診斷和提供治療方案，減少該疾病的漏診、誤診。

1" 臨床表現

MGT表現多樣，以頭痛最為多見，是由于該腫瘤好發于透明隔和隔區，可壓迫室間孔出現腦積水的相關癥狀。年齡較小的兒童通常表現為發熱、驚厥、病理反射陽性，成年人可出現視力下降、精神以及行為異常。嚴重者可表現為突然發作的癲癇和主觀認知障礙［4］。侵及穹窿的腫瘤手術切除后可出現類似海馬損傷的記憶障礙［5］。部分患者沒有明顯臨床表現，通常在體檢時發現患病。

2" 影像學表現

CT表現：病灶表現為類圓形低密度影，輪廓清晰，外觀呈囊性改變［6］。通常無鈣化。

MRI表現：MGT多表現為單發類圓形病灶，形態大小與病程相關（圖1）。腫瘤通常呈囊狀改變，可為單囊狀、多囊狀或分葉狀，但并不存在DNET中常見的泡沫狀外觀。病灶多為偏心位［7］，一般不位于中線。病灶表現為囊性部分T1WI低信號，T2WI高信號，使用對比劑后囊性部分無強化，提示病灶囊性部分無血供；由于黏液的存在，T2-FLAIR成像顯示部分抑制的中心信號和環繞的外周高信號邊緣。囊性部分磁共振彌散加權成像（DWI）顯示低信號，表觀彌散系數（ADC）顯示高信號；實性部分DWI顯示等/稍高信號，ADC顯示等/稍高信號，MRI增強掃描可見強化。動態磁化率對比上的局部腦血容量低灌注以及動脈旋轉標記圖上的腦血流量呈低灌注，MR波譜顯示NAA峰的輕微降低［8］，提示該部位神經元數量減少、損傷或功能活動異常。

有研究認為該腫瘤的主要影像學特征是其位置［8］，MGT通常累及透明隔和膈區，偶爾見于胼胝體和側腦室邊緣，在偶發情況下，該腫瘤可以呈彌散性散播至腦室甚至小腦、軟腦膜、頸背和胸脊髓以及脊神經根。

3" 病理表現

HE染色后鏡下表現為均勻的小圓形少突膠質細胞樣腫瘤細胞漂浮在富含黏液的基質背景中，可形成細胞柱（圖2）。少突膠質細胞樣腫瘤細胞核為圓形或卵圓形，核仁小，染色質細膩。黏液湖中可見漂浮的神經元和小血管影。此外，部分病例顯示了神經細胞菊形團，腫瘤細胞以用突觸素染色的嗜酸性纖維物質為核心形成菊形團，有時以血管為中心聚集或沿血管線性排列［9］。MGT組織學形態與DNET相似，通常包括皮層內的少突膠質細胞樣腫瘤細胞、漂浮在黏液樣基質中的神經元，但值得注意的是，MGT沒有皮質DNET特有的黏蛋白結節［2］。絕大多數病例羅森塔爾纖維或嗜酸性粒體通常缺失，不存在畸形神經元或神經節細胞。通過這些基本病理表現可以鑒別MGT和DNET等其他低級別膠質瘤。

少突膠質細胞樣腫瘤細胞表現出彌漫性OLIG2和SOX10染色細胞核陽性［10］以及特征性的膠質纖維酸性蛋白（GFAP）免疫染色強陽性［11］，提示該腫瘤為膠質細胞來源。大多數少突膠質細胞樣腫瘤細胞MAP2表達陽性，有絲分裂活性缺失，表現出低度增殖，MIB1的活性小于1%，Ki67標記指數一致較低，通常觀察不到壞死或微血管增殖等特征，提示MGT為低級別腫瘤，預后良好。CD34免疫組化染色反應僅限于血管內皮細胞，其他細胞陰性［12， 13］。漂浮在黏蛋白湖里的某些細胞NeuN免疫組化染色呈陽性，證實了其神經元性質。這些免疫組織化學染色表現證實了MGT的惰性，解釋了MGT侵襲性低的原因，也為MGT手術后是否應該進行放療和化療提供了依據。

4" 基因檢測

MGT最主要的一個特征就是PDGFRA的Lys385密碼子處的熱點突變，即p.K385突變（將K385從堿性氨基酸變為疏水性氨基酸）。在該腫瘤的基因檢測中，膠質瘤通常具有的臨床顯著突變或基因融合呈陰性，包括IDH1/2、組蛋白基因H3F3A、H3F3B、HIST1H1C、HIST3H3B或HIST1H3C［14］。MGT在NGS中BRAF、FGFR1、FGFR2、FGFR3［15］、NF1、PIK3CA和PIK3R1的改變進一步呈陰性，這些基因改變通常在低級別神經膠質或膠質神經元腫瘤中發現，如毛細胞星形細胞瘤、神經節膠質瘤、年輕的多形性低級別神經上皮腫瘤（PLNTY）或DNET。在中樞神經系統腫瘤診斷中，全基因組甲基化已被證明可以降低觀察者間的變異性并提高診斷精度［16］。而MGT除了突變不同外，在許多研究中的DNA甲基化聚類分析也不同。PDGFRA p.K385L的改變是MGT唯一確定的遺傳改變，這種改變可能是MGT產生的根本原因。

5" 鑒別診斷

5.1" 第三腦室膠質囊腫

有研究認為，透明隔MGT最重要的鑒別診斷是第三腦室膠質囊腫［5］。膠質囊腫通常好發于第三腦室頂的前上部分，與MGT好發部位相近，且二者均為圓形或類圓形的囊狀結構，可能容易產生混淆。首先，膠質囊腫在CT上通常表現為高密度腫塊。其次，在磁共振圖像中，第三腦室膠質囊腫在T1加權圖像上通常呈高信號，且T2加權圖像上表現出可變性，靜脈注射造影劑后未觀察到病態增強［17］。另外，膠質囊腫起源于原始神經上皮的異常折疊，在組織學上表現為黏液杯狀細胞和分散的纖毛細胞穿插在內嵌的單層至假復層柱狀上皮細胞之間［18］。由此可見，根據影像學表現和病理表現可以將第三腦室膠質囊腫和MGT區分開來。

5.2" DNET

過去，黏液樣腫瘤由于在組織學形態上與胚胎發育不良性神經上皮腫瘤相似而被診斷為“透明隔的胚胎發育不良神經上皮瘤樣腫瘤”，而在2021年WHO新發表的第5版世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類中，MGT被重新定義為一種新的腫瘤類型，因此在臨床上兩者的鑒別也至關重要。

DNET在兒童和青少年中多見，好發于大腦皮層尤其是顳葉，因此極易發生癲癇發作。MRI T1WI呈低信號，T2WI和T2-FLAIR高信號，均與MGT相似。但與之區別的是：DNET通常具有MGT不具有的氣泡狀或爆米花狀多結節狀形狀［19］；DNET釓增強掃描后多無強化，MGT囊性部分不強化，實性部分強化。

組織學上，DNET以皮層的少突膠質細胞樣腫瘤細胞、漂浮在黏液樣基質中的神經元和皮質內富含黏蛋白的結節為特征。而MGT缺乏特有的黏蛋白結節［20］。

在基因檢測方面，大多數DNET具有低級別神經膠質或膠質神經元腫瘤通常存在的FGFR1、BRAF、MYB和MYBL1等基因的改變，而在MGT中這些改變卻并不常見，PDGFRA p.K385L的改變是MGT唯一確定的遺傳改變，通過這一點可以明確將DNET和MGT區分開來。

5.3" 形成菊形團的膠質神經元腫瘤（RGNT）

RGNT起源于室管膜下的多能干細胞，該腫瘤常見于第四腦室壁，沿中線緩慢生長。T1WI呈等低或低信號，T2WI呈高信號，DWI顯示病灶無擴散受限。RGNT的強化特點為腫瘤實性成分呈環狀強化，中央黏液成分缺乏強化，周圍疏松腫瘤組織弱或無強化，被稱為“青椒切面征”［21］。

腫瘤的組織病理學檢查顯示為雙相腫瘤，神經膠質成分主要呈毛細胞星形細胞瘤樣結構，可見不同數量的Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒體，混合有排列成緊密菊形團和血管周圍假菊形團，腫瘤細胞分化程度高，無明顯異型性及核分裂象。突觸素在菊形團的中心高度表達，GFAP在類似毛細胞星形細胞瘤的梭形細胞中高度表達［22］。Ki-67增殖指數通常較低。

分子遺傳學分析表明，主要的分子變化涉及FGFR1突變和PIK3R1突變［23］。

5.4" PLNTY

PLNTY通常位于顳葉，邊界清楚，由混合的實性成分、中心鈣化和周圍囊腫組成，瘤周皮質CD34免疫染色呈典型的強彌漫性［24， 25］。

5.5nbsp; 節細胞膠質瘤

節細胞膠質瘤好發于顳葉，屬于WHOI級，MRI表現為T1WI稍低信號和T2WI等或稍高信號。節細胞膠質瘤通常表現為伴有壁結節的囊性病灶［26］，且壁結節可明顯強化，鈣化常見。

5.6" 中樞神經細胞瘤

中樞神經細胞瘤是好發于側腦室和第三腦室的小細胞神經元腫瘤，其主要發生部位在透明隔近室間孔處。MRI表現為T1WI中等強度或略低強度，T2WI高強度，靜脈注射造影劑后表現為部分增強［27］。在T1和T2加權序列中，一個病變內可能有許多流動空隙，這表明其血管性增加，而多個信號脫落病灶的存在則表明病變內鈣化。MR波譜中的NAA峰上升有助于確定中樞神經細胞瘤的診斷［28］。常見征象為皂泡征、扇貝征和寬基底征。

臨床初步診斷顱內病灶主要依靠影像學表現，而初步的鑒別診斷決定了對疾病的預后判斷和治療方式的選擇。MGT的主要需要與腦室內囊腫、原發性中樞神經系統淋巴瘤和其他類型膠質瘤進行鑒別。在治療方案的選擇上，三者有著很大的不同。MGT作為低級別膠質瘤，主要的治療方法是手術切除以及并發癥的治療。高級別膠質神經元腫瘤除外最大范圍安全切除手術，還要在術后進行放、化療聯合治療［29］。腦室內囊腫主要是依靠囊液引流和內鏡下囊壁切除進行治療［30］。誤診可能導致延誤病情和治療不當，對病人病情的預后不利，所以對該疾病鑒別診斷尤為重要。

6" 結論

MGT好發于透明隔和隔區，CT表現為囊性改變的類圓形低密度影，MRI表現為T1WI低信號、T2WI高信號，T2-FLAIR顯示部分抑制的中心信號和外周高信號邊緣。動態磁化率對比和動脈旋轉標記顯示為低血流灌注，MR波譜提示該部位神經元減少或受損。病理學上表現為黏液湖中豐富的少突膠質細胞樣腫瘤細胞，可見少量漂浮的神經元細胞和小血管影。免疫組化表現出彌漫性OLIG2和SOX10染色細胞核陽性以及特征性的GFAP免疫染色強陽性，以及表現出低度增殖和有絲分裂活性缺失。在基因方面，MGT最突出的特征就是PDGFRA的Lys385密碼子處的熱點突變，即p.k385突變，而大多數膠質瘤通常具有的基因改變在MGT中常不存在。

未來研究可以定位于該腫瘤發病基因的調控網絡以及遺傳、免疫微環境等因素，探究該疾病的好發人群和預防措施。在臨床治療方面，由于MGT屬于WHO Ⅰ級腫瘤，表現為良性，因此若無任何癥狀，可以選擇觀察治療和隨訪，目前主要的方法是以手術切除為主，放療和化療對MGT的治療作用尚存在爭議，無較為明確的循證醫學證據，未來研究可以從該腫瘤的放、化療入手，由于基因突變在該腫瘤的發病上起著決定性的作用，靶向治療可以成為該疾病治療的研究方向。

MGT作為一種新定義的腫瘤類型，在組織學方面與DNET和RGNT相似，過去常與這兩者混淆而導致誤診，因此對該病的鑒別診斷至關重要。毋庸置疑的是，通過對該疾病好發部位、影像學、病理學、基因檢測方面的了解，抓住該病的特點，可以更好地對該并進行診斷，減少漏診和誤診的幾率。

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