從氣血神論治慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁

張楠，董波

摘要慢性心力衰竭病人常伴發焦慮、抑郁，董波教授認為其病位在心，氣血神失和是病機關鍵。本研究總結董波教授對慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的病機認識以及臨床用藥經驗，以期指導實踐。

關鍵詞慢性心力衰竭；氣血神論治；焦慮、抑郁；董波

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.037

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發展的嚴重階段，給病人帶來嚴重的精神心理障礙［1］。流行病學調查顯示，我國2.9億例心血管病病人中，約500萬例為慢性心力衰竭病人［2］。慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁發病率為40.1%，且與心力衰竭嚴重程度呈正相關［3］。慢性心力衰竭纏綿難愈，且預后差，病人常需要反復入院及長期服藥，而某些抗焦慮、抑郁藥物毒副作用強，可能還會加重心力衰竭，從而限制臨床應用［4］。中醫藥治療及情志療法能有效撫慰病人焦慮、抑郁情緒，臨床有驗。董波教授，遼寧省名中醫，博士研究生導師，臨床工作30余年，崇尚經方。董波教授注重辨證辨病辨機施治，屢獲良效，遂將其經驗整理于下。

1從氣血神論治慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁理論依據

慢性心力衰竭的中醫病機與氣、血相關，始于心氣虛，心主血脈，心氣推動血在脈中運行，心氣虛血停留而為瘀。焦慮、抑郁其屬于郁證等神志病的范疇，其中醫病機亦與氣、血密切相關。《景岳全書》言：“其在于人，則凡氣血一有不調而致病者，皆得謂之郁證”［5］。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁發病關鍵為“心主血脈”和“心藏神”功能失和，與氣、血、神密切相關。氣、血、神三者，互根互用，血中有氣，氣中有血；氣推血行，血賴氣生。《素問·陰陽應象大論》言：“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐”［6］，即“五氣”生神，神為氣之主，神安則氣正，神驚則氣亂，神內守則氣流布于周身而不已。血是神志活動的物質基礎，血濡神，血行脈中，周流全身，是在神的主導下，神主導經脈運行和血液流通，王冰注《素問·診要經終論篇》言：“脈者，神之用”［6］。

慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁屬于現代“雙心疾病”的范疇，國醫大師張伯禮認為心力衰竭日久，氣血陰陽俱虛，痰瘀飲寒相伴而生，強調治心不忘調神［7］。林海丹等［8］注重形神共治，通過益氣、溫陽、養陰、活血、利水、化痰等法治療心力衰竭的同時，將調肝、安神貫穿始終，同時不忘心理疏導，雙心同治。郭放［9］認為心力衰竭病合并情志異常的主要病機與心肝密切相關，包括氣虛血瘀，肝氣郁滯，心神失養，治療當以益氣活血解郁為主。修一萍等［10］提倡從“雙心醫學”模式出發治療慢性心力衰竭，以益氣溫陽、調肝安神為治療原則，心肝同調，“雙心”共治。

2董波教授對從氣、血、神論治慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的認識

慢性心力衰竭基本的病理機制是心的能量缺乏，心氣不足、心陽虧虛。一旦出現慢性心臟功能下降的急劇惡化，病人就會感到呼吸困難、喘憋、胸悶如窒、心悸、不能平臥、排尿減少且四肢浮腫、口唇青紫等癥狀，董波教授立益氣溫陽、活血利水之法，常以真武湯、苓桂術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等加減化裁；慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病位在心，氣血神失和是病機關鍵，故以調氣安神、和血養神為治療原則，兼祛痰清熱、清肝瀉火等，氣可及血，故時以調氣安神與和血養神并舉。

2.1調氣安神

氣虛、氣滯是引起神志變化的主要病機，神志疾病以心氣虛為主。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人常常心氣不足，自覺悲傷欲哭、心情沉郁、神倦疲憊乏力、心慌，常以四君子湯或保元湯加減以補養心氣。若心氣不足、心神失濡較甚者，則加用遠志、茯神、夜交藤、合歡皮、柏子仁等安養心神。若心神不定、心慌心煩較甚者，則加用朱砂、珍珠母、琥珀、磁石等重鎮安神定悸之品。陽氣者精則養神，若心氣心陽虧虛，疲乏無力較甚，常用八味回陽飲加減以益氣補虛；若病人出現精神恍惚、悲傷欲哭、心中煩熱、睡眠不安等癥狀，常合用甘麥大棗湯以養心安神。《血證論》言：“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則心脈得暢”［11］。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人常易出現胸脅脹悶或有刺痛、脘痞腹脹、善太息、夜寐不安、捶胸或深長舒氣可緩解，舌質淡或有瘀點、苔白或膩、脈弦等肝氣郁結證。董波教授臨床中常以柴胡疏肝散、小柴胡湯、四逆散、逍遙散、顛倒木金散等加減以行氣解郁。肝郁日久化火，肝火上炎，擾亂神志，出現煩躁易怒、咽中不適，如物梗阻等焦慮癥狀，常合用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散來清肝瀉火；肝體陰而用陽，肝郁日久，耗傷陰血，病人常出現心煩意亂，多疑驚悸，坐立不安，心神不寧等，常可合用一貫煎或芍藥甘草湯合補肝湯加減以柔肝養肝。

2.2和血養神

血虛和血瘀是引起神志變化的主要病機。血為精神活動的物質基礎，神是血氣功能活動的外在表現。《靈樞·營衛生會》曰：“營衛者，精氣也，血者，神氣也”［12］。血的生成主要得之于心脾兩臟，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》言：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”［5］，《侶山堂類辨》言：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”，且心主血脈，藏神于心所主之脈中。董波教授認為，慢性心力衰竭病人素體本虛，五臟俱虛，氣血失養，加之情志不遂，氣火內郁，橫乘脾土，使心血不足，脾失榮養；或思慮傷脾，氣血生化無源，心失所養，從而形成心脾兩虛之證。董波教授常以四物湯以養血安神；脾氣虛弱，運化失職，聚濕成痰，痰濁內擾心神或上犯腦絡，病人出現神志呆鈍、表情淡漠、緘口不言、納呆、胸部脘腹脹悶、口吐涎沫、頭重如裹等癥狀，加石菖蒲、遠志、膽南星化痰定志以寧神；痰濕郁久化熱者，臨證治以黃連溫膽湯加減以清化痰熱；若病人易受驚恐、膽怯不寧、寐差多夢、自汗短氣、納呆厭食、苦悶心煩常用十味溫膽湯以益氣養血、清膽化痰、寧心安神。

氣滯血瘀、氣虛血瘀，因此臨床上常常調氣安神與和血養神并舉。且瘀血與神志病有關，《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》［13］曰：“俗言肝氣病，無故愛生氣，血府血瘀”，治療慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人胸脅刺痛，易狂躁，舌質暗有瘀斑時，常于調氣安神基礎上合用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減以調氣和血安神；在此基礎上可以合用水蛭、地龍、全蝎等蟲類藥以舒筋活絡，加強活血化瘀功效；另外可加龍骨、牡蠣以重鎮安神。

3驗案舉隅

病人，女，72歲，初診時間2023年1月。主因“活動后氣短、喘促、心慌反復發作5年，加重伴雙下肢浮腫3個月”前來就診，既往冠心病病史10年，慢性心力衰竭病史5年，抑郁癥病史1年。3個月前情緒刺激后氣短、喘促、心慌癥狀加重，自服藥物療效不佳，遂來診。刻下：活動后氣短、喘促、心慌，夜間憋醒，雙下肢浮腫，情緒低落、胸脅脹悶、善太息，周身乏力，怕冷，多夢，尿少，納食、排便正常。舌質淡暗，苔白厚膩，脈弦細。中醫診斷：心衰病；郁證，辨證為心腎陽虛兼氣滯、血瘀、水停，治則益氣溫陽、活血利水兼行氣祛瘀安神。方藥：茯苓15 g，白術15 g，白芍15 g，制附子15 g，生姜10 g，人參10 g，生地黃25 g，桃仁15 g，紅花15 g，當歸15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，川芎15 g，桔梗15 g，防己15 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g。14劑，水煎服。二診：病人氣短、喘促癥狀緩解，夜間憋醒消失，雙下肢浮腫明顯減輕，情緒低落好轉，但仍自覺心慌。舌質暗，苔白厚膩，脈弦細。上方去生地黃、桃仁、紅花、桔梗，加龍骨25 g、牡蠣25 g，14劑，水煎服。三診：病人心慌癥狀明顯緩解，效不更方，續開14劑以穩固療效。

按語：四診合參，該病人屬于心腎陽虛兼氣滯、血瘀、水停之證。故以真武湯、血府逐瘀湯加減。真武湯原名玄武湯，可鎮下焦水寒之氣，制附子溫腎陽，白術健脾燥濕，茯苓利水滲濕，生姜溫散水氣，加入人參大補元氣。血府逐瘀湯由四逆散并桃紅四物湯加減而成。四逆散方中柴胡疏肝解郁升陽，枳實破氣，一升一降，調理氣機，白芍斂陰養血柔肝，甘草調和補中，使氣暢血行。桃紅四物湯活血化瘀而養血，防化瘀傷正。方中再加入黃芪、防己，補氣升陽、利水消腫，淫羊藿、仙鶴草溫補腎陽。二診，加龍骨、牡蠣重鎮安神，既可治療病人心慌癥狀，又可改善睡眠。診療中，董波教授心身同調，使憂者以樂，病者以愈。

4結語

慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的病機為氣血神失和，董波教授辨機施治，設調氣安神、和血養神之法，氣血神同調，為臨床治療此病提供些許思路，值得借鑒。

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［13］（清）王清任.醫林改錯［M］.上海：上海衛生出版社，1956：9.

（收稿日期：2023-10-19）

（本文編輯王雅潔）