后外側入路（PELD）在治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥中單側入路雙側減壓技術臨床療效評價

李鵬　　沈忠達

[關鍵詞] 后外側入路;臨床療效;單側入路雙側減壓技術;腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0073-04

Evaluation of clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） in the treatment of lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis

LI Peng? ?SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach （PELD） in treating lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were collected. The medical records of all patients were recorded and retrospectively analyzed. All patients underwent bilateral decompression via posterolateral approach （PELD）. The patient's intraoperative blood loss， operation time， bed rest time， postoperative complications， ODI score， and VAS score were explored. Results The patient′s intraoperative blood loss was （44.72±4.16）mL， the operation time was（104.54±10.37）min， and the bed rest time was （7.57±1.62）d. Among patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis， 2 cases developed intervertebral space infection，1 case developed dural sac rupture， 3 cases had incomplete decompression，and the postoperative complication rate was 4.00%. The patients were followed up for 15 days after symptomatic treatment， and they were all recovered. The ODI score and VAS score after the operation were lower than before the operation（P<0.05）. The patient′s low back pain score， sensory impairment score， walking ability score， leg pain score， daily life score， straight leg elevation test score， and hallux dorsi muscle strength score were higher than those before the operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） has a relatively ideal treatment effect，which is of great significance for improving the relevantclinical symptoms of patients and reducing the incidence of complications.

[Key words] Posterolateral approach; Clinical efficacy; Bilateral decompression technique via unilateral approach; Lumbar disc herniation

腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥在我國臨床屬于多發的骨科疾病[1]。腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關節突內聚增生、后縱韌帶鈣化、小關節增生肥大及黃韌帶肥厚等因素，造成腰椎形態、結構等出現異常變化進而產生的一系列病癥[2]。常規手術雖能充分減壓，但該手術方式術后并發癥較多，如椎間隙感染、硬膜囊破裂等，且容易對患者脊柱后路結構造成破壞，易出現脊柱不穩情況，臨床療效尚不明顯。隨著內鏡技術和微創手術的逐漸成熟與發展，經后外側入路（Posterolateral approach，PELD）單側入路雙側減壓技術以微創的優越性廣泛應用于臨床相關疾病治療中。根據相關臨床報告指出，將經PELD單側入路雙側減壓技術治療應用于腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥的臨床治療中，可獲得滿意的臨床療效[3]。有利于縮短患者的手術時長、減少術中出血量，改善患者的相關臨床癥狀，減少并發癥發生風險，進而提高臨床療效。國內外對于此類報道相對較少，依然缺乏臨床依據。本研究中，對本院2016年12月至2019年12月收治的150例患者的臨床效果展開研究和討論，旨在研究后外側入路（PELD）在治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥中單側入路雙側減壓技術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年12月至2019年12月收治的腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者150例，記錄與回顧性分析所有患者的病案情況，對全部患者均采用經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術治療。其中男84例，女66例，年齡42～76歲，平均（60.52±6.57）歲，病程6個月～22年，平均（64.37±6.74）個月。根據患者的影像學檢查與臨床表現不同，其中118例患者腰后伸試驗呈陽性，132例患者伴有間歇性跛行，9例患者跟臀試驗呈陽性，47例患者直腿抬高試驗呈陽性，25例患者跟腱反射下降，34例患者酶背伸肌力下降。研究選擇的所有腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥患者及其家屬皆已簽字同意，并自愿納入此次研究中，同時經本院醫學倫理委員會同意。

納入標準：①患者均接收手術治療;②經保守治療3個月以上，效果不明確;③臨床主要表現為下肢放射痛、腰痛與麻木等;④精神正常者;⑤具備完全行為與認知能力者;⑥未伴有嚴重臟器疾病及功能衰竭。

排除標準：①經理療、牽引、推拿等保守治療痊愈者;②患者病程均不足6個月;③溝通障礙與精神障礙患者;④殘疾、惡性腫瘤與其他嚴重軀體疾病者;⑤脊柱明顯后突或成角旋轉畸形;⑥精神異常者;⑦椎體發育性畸形。

1.2 方法

對全部患者均采用經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術治療方式。指導患者取反Z字俯臥位，使得椎間隙后側能夠充分打開。術中采用局部麻醉，選取癥狀較重的一側作為椎間孔入路，透視下在旁開脊柱中線約12～14 cm處進行定位與穿刺，常規進行消毒、鋪巾與備皮后，采用0.75%利多卡因浸潤麻醉穿側點，用穿刺針沿標定線，穿刺至椎體上關節突尖部，導絲經穿刺針置入后，切開周圍8 mm左右皮膚。沿導絲逐級插入擴張導管，并使用相應的骨鉆或配套環鋸對患者上關節突尖部和腹側骨質進行磨除處理，逐級擴大椎間孔側隱窩區與出口神經，經后外側入路（PELD）沿導絲將工作通道置入椎管內。經工作通道置入椎間孔鏡，使用髓核鉗咬除側隱窩區周圍黃韌帶與突出髓核，后對走行、出口神經根進行探查，確保神經根周圍無卡壓。后將椎間孔鏡沿著患者間隙后縱韌帶腹側逐漸向對側推進，后對對側神經根管與側隱窩進行減壓處理，確保疼痛顯著緩解，神經根顏色與形狀恢復正常，周圍無卡壓，患者腰椎管局部未出現活動性出血后，即可結束手術。

1.3 觀察指標及評價標準

①通過統計患者的臥床時間、手術時長與術中出血量等對其各項手術指進行觀察評價。②統計患者治療前后的ODI評分及VAS評分，腰功能恢復情況通過Oswestry功能障礙評分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[4]進行評價，從生活自理能力、站立、疼痛、提舉、社會生活、行走、坐立、睡眠、性生活與旅行，共10項，每項有6個備選答案，分值0～5分，其中0分無任何功能障礙，5分功能障礙最明顯。將10個項目答案得分累計后，計算其所占總分的百分比。ODI評分越高，代表患者的功能障礙越嚴重。通過視覺模擬評分法（Visual analogue scale of pain，VAS）[5]評估患者腰椎疼痛狀況，得分1～10分，評分越高，提示疼痛狀況越嚴重。③記錄統計患者的減壓不徹底發生率、椎間隙感染發生率與硬膜囊破裂發生率等并發癥發生率。④統計患者治療前后的JOA評分，腰功能恢復情況通過日本骨科學會（Japanese orthopedic association，JOA）腰腿痛量表[6]進行評價，評價項目主要包括下腰痛、感覺障礙、步行能力、腿痛、日常生活、直腿抬高試驗與拇背伸肌力等7個維度，滿分為17分。其中無神經癥狀（13～17分）;有輕度神經癥狀（9～12分）;有中度神經損傷（5～8分）;重度脊髓損傷（評分<4分）。JOA評分越高，代表患者的腰腿功能恢復情況越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術中出血量、手術時間、臥床時間分析

經過對150例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者的術中出血量、手術時長與臥床時間進行觀察評價，患者的術中出血量為（44.72±4.16）mL，手術時間為（104.54±10.37）min，臥床時間為（7.57±1.62）d。

2.2 患者手術前后的ODI評分與VAS評分比較

經過對150例患者手術前后的ODI與VAS評分進行觀察評價，與手術前比較，腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者手術后的ODI評分與VAS評分更低（P<0.05）。見表1。

2.3 150例患者術后并發癥發生情況分析

經過對150例患者的術后并發癥進行觀察評價，腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥患者中，2例出現椎間隙感染，1例出現硬膜囊破裂，3例減壓不徹底，術后并發癥發生率為4.00%，經對癥治療后隨訪15 d，均痊愈。

2.4 150例患者手術前后的JOA各維度評分比較

經過對150例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者手術前后JOA各維度評分進行觀察評價，與手術前相比，患者手術后的下腰痛評分、感覺障礙評分、步行能力評分、腿痛評分、日常生活評分、直腿抬高試驗評分與拇背伸肌力評分更高（P<0.05）。見表2。

3 討論

腰椎管狹窄癥一般是因患者小關節增生肥大、腰椎關節突內聚增生、黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等因素[7]。引發患者腰椎多個或單個節段水平的椎管徑線縮短，進而使得硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神經根等受到壓迫，導致患者腰椎神經根出現缺氧與缺血等。其臨床表現主要包括下肢放射性疼痛、直腿抬高限制、腰部疼痛以及下肢麻木等。腰椎管狹窄癥的發病率僅次于腰椎間盤突出癥[8]。腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥在中老年患者中發病率較高，隨著年齡的增長，該病呈上升趨勢，近年來逐步呈現出發病患者年輕化的傾向。若不實施有效的治療對策，將會對患者的健康狀況與安全造成嚴重威脅，同時會致使患者的腰腿功能出現障礙，嚴重影響其行走功能[9-10]。

傳統手術雖能充分減壓，但直視下術中對椎管內、椎間盤神經根、靜脈叢辨認不清晰，術中深度控制差，可能損傷神經根，手術難度較大，容易發生粘連。且該手術方式容易對患者脊柱后路結構造成破壞，易出現脊柱不穩情況，臨床療效尚不明顯[11-13]。隨著內鏡技術的逐漸成熟，微創手術廣泛應用于腰椎管狹窄癥的治療中[14]。經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術成為目前治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的重要分支，其主要通過選取癥狀較重的一側作為椎間孔入路，使用髓核鉗咬除側隱窩區周圍黃韌帶與突出髓核，后對側神經根管與側隱窩進行減壓處理。單側入路雙側減壓技術相對于傳統手術來說，其入路清晰，減壓更直接，有利于減少切口數量與定位次數，在減壓的同時保證患者脊柱生物力學的穩定性[15-17]。

本研究中，患者的術中出血量為（44.72±4.16）mL，手術時間為（104.54±10.37）min，臥床時間為（7.57±1.62）d。腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥患者手術前后的ODI評分、VAS評分明顯降低，腰痛、感覺障礙評分、步行能力評分、腿痛評分、日常生活評分、直腿抬高試驗評分與拇背伸肌力評分明顯提高（P<0.05），提示患者經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術治療后的疼痛程度減輕，功能障礙得到改善，腰腿功能恢復情況較好。同時腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者中，出現椎間隙感染、硬膜囊破裂、減壓不徹底等術后并發癥，經對癥治療后均痊愈，未發生嚴重并發癥，提示經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術的治療效果較為理想，有利于縮短患者的手術時長、減少術中出血量，能夠有效提高患者的臨床治療效果，降低并發癥發生風險，提高患者的預后[18]。

綜上所述，經后外側入路（PELD）單側入路雙側減壓技術在此次研究中的治療效果較為理想，對于改善患者的相關臨床癥狀，減少并發癥發生率等具有重要意義，旨在為腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥提高一定的參考依據，值得將其推廣普及于治療工作中。

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（收稿日期：2020-12-04）