超聲引導下腹橫肌平面阻滯的應用研究進展

許魯琪　　趙璽　　王鵬飛　　李震　　張勇

[關鍵詞] 超聲引導;腹橫肌平面阻滯;鎮痛;麻醉藥物

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0187-06

Research progress of application of ultrasound-guided transversus abdominis plane block

XU Luqi? ?ZHAO Xi? ?WANG Pengfei? ?LI Zhen? ?ZHANG Yong

Department of Anesthesiology， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou? ?256600， China

[Abstract] Ultrasound-guided transversus abdominis plane block（TAPB） is considered to be an effective and safe method of nerve block，which can effectively relieve the perioperative pain caused by the abdominal surgery and be suitable for supplemental anesthesia and analgesia in a variety of abdominal operations. In recent years，TAPB has been an effective method in multimodal analgesia， which can reduce the stress reaction during the perioperative period， reduce the dose of anesthetics， shorten the length of hospital stay， and promote the rehabilitation of patients，so then it fit with the comfort medical treatment advocated at present. Through literature search and reading， the author reviews the anatomical characteristics， drug selection， clinical application and application prospect of TAPB， in order to provide reference and basis for the clinical application of TAPB.

[Key words] Ultrasound-guided; Transversus abdominis plane block; Analgesia; Anaesthetics

加速康復外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是中國目前著力推進的圍術期醫學管理的新模式，側重于學科綜合性配合的圍術期一種管理方式，主要內容就是將患者因手術引發的應激反應降低，可以降低并發癥發生率和死亡率，降低重癥醫學科的入住率、醫源性消耗，明顯縮短住院時間和再入院率。科學有效的術后疼痛管理是加速康復外科的重要環節，是真正實現ERAS的必備條件。最近幾年，在麻醉與外科領域，人們愈發重視多模式鎮痛這一概念（Multimodal analgesia，MMA）。所謂多模式鎮痛是指同時使用不同的鎮痛方法與藥物進而使鎮痛效果提升，同時減少使用的阿片類藥物劑量，減輕因使用阿片類藥物導致的不良反應。近年來，隨著超聲技術的推廣，超聲引導下腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）技術現已作為腹部手術常用的圍術期多模式鎮痛的方法之一。超聲引導下的TAPB操作較簡單、效果確切、并發癥發生率低;能夠減少術中全麻藥物用量，提高鎮痛的評分指數，另外還可用于慢性疼痛、癌痛等治療。本文就TAPB實施過程中所涉及的解剖特點、藥物選擇、臨床應用、應用進展等綜述如下。

1 腹橫肌平面阻滯

1.1腹橫肌平面的解剖特點

前腹壁包括四塊肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。前腹壁的壁層腹膜、肌肉組織、皮下組織與皮膚是通過第一腰神經前支和6組下段胸神經（T7～T12）進行支配的，T7～L1神經穿出椎間孔后，從側腹壁肌肉穿過，沿腹橫肌與腹內斜肌的間隙中平行分布，在腋中線周圍反射出側腹壁被皮支支配的皮膚感覺。在腹橫肌與腹內斜肌這兩種不同的肌肉組織之間的孔隙稱為腹橫肌平面，即TAP，向其中注射局部麻醉藥，將在其分布的神經阻滯麻醉方法稱為腹橫肌平面阻滯（TAPB）。按照此解剖理論的內容，將局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內斜肌間隙就能夠阻滯由L1與T7～T12進行支配的前腹壁表皮、皮下組織、肌肉和壁腹膜的神經傳入[1]。Rozen等[2]進一步在尸體解剖基礎研究上證實，腹橫肌與腹內斜肌這二者間的確具有相應的筋膜間隙，而其中就有神經分布;T6從白線的外側周圍穿進腹橫肌平面，T7～T9至白線的距離逐漸遞增，T9～L1神經是從腋前線的外側穿進腹橫肌平面。由此可知，就是因為此種神經分布的特征才得出多名研究學者的結論，即TAPB僅適合應用于下腹部手術;實際上，對于腹橫肌平面而言，即便神經節段不同，它們也并非獨立存在，它們之間存在普遍的分支和交通，特別是在T9～L1之間組成的腹橫肌平面神經叢，而且，當注入的局麻藥達到合適的容積時，藥物可以在腹橫肌平面間隙內上下擴散，使阻滯范圍向上下神經節段擴散，所以單次注射局麻藥進行TAPB可阻滯多個節段水平。

1.2傳統的TAPB

自2001年Rafi[3]首次描述經Petit 三角（Trangle of petit）進針將藥物送達TAP可產生腹壁鎮痛的效果，廣泛應用于臨床。其提倡在Petit的腰三角處使用神經阻滯，Rafi建議使用鈍針和單一的突破感識別腹內斜肌和腹橫肌之間的肌間平面，一個包含第7至第11肋間神經、肋下神經以及髂腹股溝神經和髂腹下神經的間隙。TAP阻滯具體步驟為：首先確定 Petit 三角，Petit三角的下邊為髂嵴，而腹外斜肌的邊緣則是前邊，背闊肌前沿作為后邊緣而形成的一種接近于三角形狀的一塊區域。髂嵴的上方，腋后線上面的Petit三角區域是與皮膚進針的方向垂直，識別到落空感時就代表穿刺針已經位于TAP層。首次落空感即為穿刺針將腹內斜肌和腹外斜肌間存在的筋膜層穿透時，再次感受到落空感就代表穿刺針成功將腹內斜肌筋膜層穿透接觸到TAP層。對于肥胖患者而言，極易出現Petit三角定位不成功的情況，對于并不十分顯著的穿刺突破感，會造成這種盲穿法阻滯的失敗。此外，在17.5%的患者中，由于腹外斜肌覆蓋背闊肌，其可能不存在[4]。在阻滯的過程中極易出現感染、腹內臟器受損、血管內注射、腹腔內注射及肌內注射等一系列不良反應，現因超聲技術的廣泛應用，傳統的盲穿法已極少使用。

1.3超聲引導下的TAPB

超聲引導下的TAPB能夠保證定位的準確性、觀察藥物的擴散情況及初步判斷鎮痛效果。Hebbard等[5]在2007年時第1次對超聲引導下的TAPB進行闡明，在超聲的輔助下能夠將腹壁解剖的情況清晰的顯示出來，使皮膚到腹腔的不同組織結構清楚的顯現出來，同時在超聲圖像中，因組織成分的不同，脂肪、肌肉、神經及血管等同樣能夠清楚的顯現，同時與穿刺針產生的圖像完全不同。所以，通過超聲的輔助，能夠使TAPB進行可視化操作，可以隨時辨別出穿刺的深度與方向以及藥物注射之后的具體擴散情況，能夠極大提升TAPB實施的成功率，進而使鎮痛效果達到最大化，能夠很大程度上降低穿刺并發癥的發生率和嚴重程度。如今，超聲引導下的TAPB多使用兩種方法：包括肋緣下入路與Poterior后部入路。多項研究能夠證實，后入路TAPB多適用于下腹部的手術。斜肋下入路主要提供上腹部和下腹壁鎮痛。現可根據手術部位的不同選擇不同入路的TAPB，如：在開放闌尾切除術中，可選用后入路或側入路。

1.4 TAPB的藥物選擇及劑量

通常，TAPB使用的局麻藥物多采用的是布比卡因與羅哌卡因，不過羅哌卡因屬于一種長效的酰胺類麻藥，其鎮痛和麻醉的效果較好，能夠產生較長時間的藥效。根據藥理學研究證實，對于心血管及中樞神經系統而言，羅哌卡因能夠產生的毒性很小，同時對于感覺及運動功能的分離阻滯較為顯著[6]，目前普遍應用于臨床。根據以往的研究顯示，TAP注射劑量為3 mg/kg的羅哌卡因，其在血漿中的濃度能夠達到2.2 μg/mL，存在一定的局麻藥中毒的危險[7]。此外，還有研究顯示，超聲引導下的TAP能夠準確地進行組織定位，具有極高的安全性，如果注射的羅哌卡因濃度為0.5%，即能夠有效減輕患者在腹部手術后產生的疼痛[8]。對于局麻藥物產生的阻滯作用方面，容量與濃度對于阻滯效果較為重要。不過對于TAP技術而言，盡管皮神經具有相對較大的分布面積，但神經纖維較為纖細[9]，導致大部分手術均會進行雙側的TAPB，行TAPB時，局麻藥與組織接觸面積大，難以把握藥物吸收時間與濃度，可能造成局麻藥血漿濃度過高導致局麻藥毒性反應。所以，局部麻醉藥的容量與濃度一定要達到一個較為適當的平衡狀態才能使效果更加理想。此外，部分研究顯示，兒童在進行腹股溝疝修補手術時通過注射濃度為0.15%的布比卡因進行TAPB，基于安全劑量與有效劑量的條件下，布比卡因具有較大的容積，在手術后的1 h內出現較少鎮痛不足情況，6 h內具有較長的鎮痛持續時間，可有更好的鎮痛效果[10]。多項試驗評估了局部麻醉藥的血漿濃度，如羅哌卡因、左布比卡因和布比卡因。大量實驗報道，達到最大血漿濃度平均時間范圍為10～35 min。然而，隨著局麻藥劑量的增加，最大血漿濃度呈現明顯的劑量依賴趨勢。但是，達到最大血漿濃度的時間是恒定的。盡管在許多病例中，局麻藥血漿水平常超過已知的毒性閾值，但似乎只有少數患者顯示出局麻藥毒性的跡象。這可以解釋為，在多項試驗中，患者在血漿濃度達到最大時均處于全身麻醉狀態[11]。

由于要防止TAPB過程中因使用過高濃度的局麻藥而發生毒性反應，臨床研究一直試圖將輔助藥物加入到局麻藥里進而降低局麻藥在血液中的濃度，使其安全性提升、藥物的組織濃度提升、藥物的作用時間延長。右美托咪定[12]為一種具有高選擇性的新型的α2-腎上腺素能受體激動劑，其作用主要包括鎮痛、阻滯交感、抗焦慮、催眠及鎮靜等，使圍術期患者的應激反應得到有效緩解、保持更加穩定的血流動力學等，同時不會出現抑制呼吸的并發癥。有研究表明，在局麻藥中加入右美托咪定進行臂叢神經阻滯[13]、椎管內麻醉及椎旁阻滯[14]，能夠使阻滯效果提升，作用時間延長。另外，Singh等[15]研究了布比卡因復合可樂定TAP阻滯在延長剖宮產術后鎮痛效果中的作用，結果顯示復合可樂定組的鎮痛時間明顯長于單純布比卡因組，術后雙氯芬酸平均消耗量也顯著減少。地塞米松屬于一類作用時間較長的糖皮質激素類藥物，在提升應激反應、抗休克、抗過敏、抗免疫、抑制內毒素及抗炎方面均有較高的效果。Kartalov等[16]對行單側腹股溝疝手術的患者進行TAPB的過程中，將4 mg地塞米松加入濃度為0.5%的羅哌卡因里，也得到了地塞米松的加入能夠將鎮痛效果提升的結論，同時能夠使VAS評分降低、阿片類藥物使用量減少，并能降低手術后發生惡心、嘔吐發生率。總之，右美托咪定、可樂定、地塞米松等均可作為佐劑加入局麻藥中，從而起到延長神經阻滯作用時間、提高安全性的作用，但佐劑的用量、作用時間仍需大量臨床試驗進行驗證。

1.5 TAPB的風險

TAPB的并發癥包括局部麻醉藥中毒、內臟損傷、腹腔內注射、神經缺血、血管內注射、感染、股神經麻痹、阻滯失敗等[17]。盲穿法現已極少使用，在超聲引導下，由于操作不熟練等在TAP內過度移動穿刺針會增加神經和血管損傷的風險。在針頭相關的不良事件方面，如針頭外傷刺破腹壁血管。最近報道的一例HELLP綜合征的產科患者出現了腹壁血腫（自愈性）[18]。此外，在實施腹橫肌平面阻滯時，針尖會無意中穿過腹橫肌和腹膜，從而造成腹膜破裂和內臟損傷。有趣的是，如果針尖恰好位于腹橫肌和腹橫筋膜之間（不刺穿腹膜），局麻藥注射可導致股神經短暫阻滯，因髂筋膜構成腹橫筋膜后外側延拓。上述并發癥強調了在超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯治療時，對整個針頭長度進行可視化檢查的重要性[19]。由于腹橫肌平面阻滯需要較大的注射量，而且經常是雙側進行，局部麻醉的全身毒性仍然是一個值得關注的問題，特別是對于老年患者或肌肉質量下降的患者。有多篇報道稱，在腹橫肌平面阻滯中使用（左旋）布比卡因（2.7～2.9 mg/kg）和羅哌卡因（4.9～7.9 mg/kg）后，局麻藥的全身毒性發生率增加。在這些病例中，麻醉醫生沒有使用腎上腺素輔助減少局麻藥的血漿吸收[20]。現如今，因手術需求，大多數手術麻醉方式需行雙側腹橫肌平面阻滯，需大量局麻藥，如何監測行TAPB時大劑量應用局麻藥后的血漿濃度，從而避免發生局麻藥中毒反應仍需進一步探討。

2 TAPB的臨床應用

為了突出當代證據，建議基于今年來發表的系統綜述或元分析。在近期沒有此類綜述的情況下，筆者從隨機對照試驗的累積數據中得出結論。然而，只有發表在已出版索引期刊上的試驗保留用于分析。采取這一預防措施是為了盡量減少在較低層次期刊上發表的較弱研究影響。

2.1術后鎮痛

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或具有感覺、情緒、認知和社會層面的痛苦體驗[21]。通常，因手術引發的疼痛會在麻醉藥作用或手術結束之后即可被感知，一般持續3～7 d，可將其定義為傷害性疼痛。一旦沒有很好控制急性疼痛，很有可能會變成慢性術后疼痛。較好的術后鎮痛能夠使患者體內的平衡得到最大程度的維持，降低并發癥發生率。而有效的鎮痛手段應當是有針對性的，同時與疼痛級別、創傷范圍及手術方法等有直接關系。在ERAS這一概念被提出后，術后鎮痛也就變成了ERAS的最重要的因素之一。TAPB能夠使阻滯區域的壁層腹膜、肌肉及皮膚的痛感減輕，不過對于內臟與臟層腹膜引發的痛感卻不具備顯著效果[22]。所以，通常會將PCIA和TAPB聯合應用，才能使阿片類藥品的使用量減少、鎮痛效果更明顯。

Khan等[23]研究表明，TAPB對于實行腹腔鏡膽囊手術后的患者具有很好的鎮痛效果，而相較于后部入路而言，肋下入路的鎮痛效果更好，兩組患者對于鎮痛效果都十分滿意。此外還有研究證實，相較于局麻藥切口浸潤阻滯而言，TAPB能夠顯著減輕產婦剖宮產后的疼痛程度[24]，藥效時長延長超過2倍，同時提高患者滿意度。有報道指出，TAPB可應用于兒童手術，并發癥發生率為0.3%，且非常輕微。另外，基于目前的知識，不建議在腹腔鏡子宮切除術中使用側入路腹橫肌平面阻滯，需要進一步試驗確定側入路腹橫肌平面阻滯對于行腹腔鏡子宮切除術患者的益處[25]。盡管目前的證據支持側入路腹橫肌平面阻滯用于開腹子宮切除術的優勢，還需進一步研究，以確定這些益處是否仍然存在于多模式鎮痛方案中。總之，TAPB可以作為一種術后鎮痛效果較有優勢的方法，已有多項實驗研究證實，特別是患者處于穿刺區域感染、凝血功能異常、循環不穩定等無法進行PCEA的條件下。

2.2與全身麻醉復合應用

將全身麻醉和TAPB聯合使用，在手術過程中麻醉藥品使用量減少，對于圍術期患者的血流動力學保持穩定十分有益，尤其是對于免疫力較低的老年人或危重患者。陳鷺等[26]將接受開腹肝切除術的老年患者50例隨機分成TAP組和對照組，所有患者均采用標準麻醉誘導，2%～3%七氟醚吸入維持麻醉，TAP組在超聲引導下進行雙側TAPB。結果顯示，TAP組阿片類藥物使用量減少，蘇醒時間縮短，獲得了更為滿意的麻醉效果。曹寅等[27]研究表明，實施腹橫肌平面阻滯會使行全麻腹腔鏡手術的高齡患者發生POCD的風險降低。到目前為止，有三項隨機對照實驗研究證實，側入路腹橫肌平面阻滯對開放闌尾切除術的益處，還有三項研究對腹腔鏡闌尾切除術進行了相同的研究。總的來說，結論幾乎一致。在開放闌尾切除術中，腹橫肌平面阻滯已經證實可減少靜態和動態的術后疼痛評分。相比之下，在腹腔鏡闌尾切除術中，兩項試驗的結論是腹橫肌平面阻滯在多模式鎮痛中幾乎無優勢。然而Tupper-Carey等[28]在第1個12 h內，通過肋下腹橫肌平面，獲得了靜態和動態疼痛評分減少的結論。由于側入路對腹腔鏡闌尾切除術的益處極小，因此，其取得的結果可能要歸功于肋下腹橫肌平面阻滯。但基于目前的知識與證據，不支持側入路腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術中的作用。需要進一步的研究闡明在腹腔鏡闌尾切除術中肋下或后入腹橫肌平面阻滯的潛在優勢。另有研究通過三項隨機試驗比較了超聲引導下腹橫肌平面阻滯和在接受下腹部手術（即輸尿管膀胱造瘺術、疝修補術、睪丸固定術、腦積水切除術、睪丸扭轉術）的兒童中的尾側阻滯。在兩項試驗中，與尾側阻滯相比，腹橫肌平面阻滯有顯著優勢[29]。

TAPB作為目前安全有效的、且使用較廣泛的一種神經阻滯方式。但是，這種麻醉方式仍存在問題需要進一步研究[30]，如何選擇針對不同手術局麻藥種類與劑量;如何監測行TAPB時大劑量應用局麻藥后的血漿濃度，從而避免發生局麻藥中毒反應;如何管理持續性鎮痛的藥物維持劑量及導管的置入;可否與神經刺激儀聯合應用，從而提高神經阻滯的精確性，減少局麻藥與組織接觸面積;對于相同手術，與硬膜外阻滯相比是否具有相同療效等。

在過去的十幾年里，腹橫肌平面阻滯一直是相當多學者研究的主題。為了契合ERAS管理新模式，多模式鎮痛得到廣泛應用。腹部手術創傷大，手術疼痛使患者無法早期活動，且誘發機體應激反應不利于術后康復，因此優化麻醉方式對改善患者預后意義重大。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自于T7～L1神經，這些神經經腹壁外側，通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，沿途分支支配腹前外側壁各肌肉，其皮支分布于相應區域的皮膚。通過腹橫肌平面阻滯給予藥物能夠獲得效果較好的圍術期鎮痛，且在全麻手術中聯合腹橫肌平面阻滯，可以緩解腹部手術術后疼痛，減輕皮膚、肌肉、壁層腹膜的疼痛。這種麻醉方式既能提供良好的圍術期鎮痛，同時與ERAS契合，踐行了舒適化醫療。

常見的TAPB局麻藥物是羅哌卡因與布比卡因，由于羅哌卡因對于心血管系統毒性較小，目前在臨床上應用最廣泛。大量研究表明，局麻藥復合應用佐劑能夠延長神經阻滯時間、減少局麻藥毒性反應發生率，但佐劑用于延長腹橫肌平面阻滯的最佳劑量、給藥方式和聯合佐劑仍有待進一步研究。傳統的TAPB技術存在局麻藥中毒、血管神經損傷、內臟及腹膜損傷、神經麻痹等相關風險，超聲技術的引進能夠準確定位組織、肌肉、血管等解剖結構，減少上述風險的發生，提高操作的準確性和安全性。

圍術期麻醉管理面臨巨大挑戰，阿片類藥物的使用會引起患者呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥，大量臨床隨機對照試驗表明，全身麻醉聯合TAPB可減少麻醉藥物，尤其是阿片類鎮痛藥物的用量，疼痛評分明顯降低，且能夠減輕患者圍術期不良反應的發生、縮短住院時間、促進患者康復。老年人腦內阿片受體隨年齡增加而減少，肝腎對麻醉藥物的代謝和清除能力下降，直接導致老年患者對麻醉藥物的耐受性和需要量明顯降低，因此合適的麻醉方式顯得尤為重要。TAPB聯合全身麻醉，能夠提高老年人圍術期血流動力學的穩定性，減少阿片類藥物的代謝，減輕對肝腎功能的損害。隨著ERAS模式的發展，術后鎮痛變成了其中重要的因素之一，TAPB能夠明顯減輕患者腹壁皮膚的疼痛，但術后TAPB鎮痛置入導管的管理問題仍需進一步探討。除了術后疼痛評分和阿片類藥物消耗突破外，未來的隨機對照試驗應考慮包括成本分析和住院時間等。

腹橫肌平面阻滯作為應用較廣泛的神經阻滯技術，大量研究證明了其優勢，但與其他麻醉方式的比較，如：硬膜外麻醉、腰方肌阻滯、髂腹股溝及髂腹下神經阻滯、胸椎旁阻滯等，仍需大量臨床隨機對照試驗證實最適合手術的麻醉方式。

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（收稿日期：2020-12-30）