小兒新型冠狀病毒確診與疑似病例的臨床分析

王蔚盈 何麗雅 侯俏珍 練麗琴 廖海菊

【摘 ?要】目的：對新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）確診病例及疑似病例進行臨床分析以協(xié)助鑒別診斷。方法：對2020年1月至3 月我院診治的13例確診病例及27例疑似病例的一般資料、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影像學、治療方法進行分析比較。結果：13例確診患兒中明確接觸新冠患者占61.5%，聚集性發(fā)病占69.2%，53.8%有發(fā)熱，平均持續(xù)時間1.5天，抗生素使用率15%;27例疑似病例中無接觸史占66.5%，無聚集性發(fā)病，臨床癥狀均有發(fā)熱，平均持續(xù)時間5.8天，抗生素使用率59%。結論：新冠患兒一般有密切接觸史，呈聚集性發(fā)病，臨床癥狀輕微，癥狀持續(xù)時間短，對癥支持治療為主，預后良好。

【關鍵詞】新型冠狀病毒;疑似病例;流行病學史;臨床特點;兒童

【中圖分類號】R563 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0053-02

新型冠狀病毒感染是2019年12月武漢出現(xiàn)的一種以呼吸道感染癥狀為主[1]，引起多器官衰竭的急性傳染病，危重患者可因嚴重的呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥而死亡，病理解剖發(fā)現(xiàn)死者肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成[2]。兒科門診就診患兒數(shù)量多，亦有不少患兒因有病例報告社區(qū)的居住史而被我院收治排查新冠病毒，而有個別沒有明顯流行病學史的確診病例會被忽略，因此兒科門診對診斷的把控至關重要。本文旨在對本院13例新冠患兒與27例疑似患兒的臨床資料進行比較分析，從初診環(huán)節(jié)降低誤診率，在其防控和診治方面提供一些參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 依據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[3]中的診斷標準：（一）疑似病例。1.流行病學史（1）發(fā)病前14天內(nèi)有高風險地區(qū)的居住史;（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新冠患者有接觸史;（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自高風險地區(qū)的可疑患者;（4）聚集性發(fā)病。2.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;（2）具有新冠肺炎影像學特征;（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低。有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的符合3條。（二）確診病例。疑似病例同時實時RT-PCR檢測新冠病毒核酸陽性。1.2 研究對象 收集 2020年1月至 2020年3月我院收治的13例新冠患兒及27例疑似患兒的臨床資料。根據(jù)分型標準，13例患兒屬于輕型（7例）及普通型（6例）。1.3 方法 對兩組患兒的一般資料、流行病學史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影響學檢查及治療情況進行分析。1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均以Xs表示，SPSS 21.0分析。兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗（Independent-Samples t Test）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 確診組年齡 2月～15 歲，中位年齡為 6歲。男 9例，女性4 例。疑似組年齡 2月～14 歲，中位年齡為 3歲。男 18 例，女性9 例。2組患兒在年齡、性別上均無統(tǒng)計學差異。2.2 流行病學資料分析 確診病例中，發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱患者5例（38.5%）;與新冠患者有接觸史的8例（61.5%）;無明確流行病學史0例。疑似組有家庭聚集史者0例;確診組9 例（69.2%）。疑似病例中，在發(fā)病前14天內(nèi)有高風險地區(qū)的居住史的18 例（66.5%）;無明確流行病學史8 例（30.0%）;曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱患者的患兒 1例（3.5%），明確接觸過新冠患者的0例。新冠患兒平均潛伏期6.4天，發(fā)熱持續(xù)時間平均1.5天;非新冠患兒從疑似接觸至發(fā)病時間平均13天，發(fā)熱持續(xù)時間平均5.8天。兩者對比均有統(tǒng)計學差異。2.3 臨床表現(xiàn) 確診患兒中發(fā)熱7 例（53.8%），咳嗽、咳痰 4例，喘息0例，腹瀉23.1%，肺部聞及干濕性啰音0例。疑似組27 例患兒中發(fā)熱 27 例（100%），咳嗽、咳痰 11例，喘息 7.4%，腹瀉11.1%，肺部聞及干濕性啰音3.7%。除了發(fā)熱以外，其他癥狀體征均不具有統(tǒng)計學差異。 2.4實驗室檢查 確診病例CRP均值4.57mg/L，2例CRP>20 mg/L，血氣分析PH均值是7.33，二氧化碳分壓均值4.78kpa，病原學核酸檢測均檢出新冠病毒，1例在咽拭子初篩第3次方檢測陽性;疑似組CRP均值是16.14mg/L，4例CRP>30 mg/L，血氣分析PH均值是7.37，二氧化碳分壓均值5.86kpa，病原學核酸檢測腺病毒2例，呼吸道合胞病毒2例，肺炎支原體3例，人博卡病毒1例，人偏肺病毒1例。上述指標均具有統(tǒng)計學差異，血常規(guī)、臟器功能、降鈣素、免疫6項、動脈血氧分壓、乳酸無明顯變化趨勢。2.5 影像學檢查資料 新冠組的胸片或肺部CT提示肺炎的共6例（50%），炎癥表現(xiàn)輕微，在雙肺外側段多見;非新冠患兒16例（59%），腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒肺炎的影像學一般表現(xiàn)為較明顯的多發(fā)斑片影或者雙肺充氣不均，肺炎支原體肺炎甚至可見實變影。2.6 治療與預后 新冠組抗生素使用率2例（15%），免疫球蛋白1例，以止咳、化痰、保護胃腸粘膜、中成藥等對癥支持治療為主;疑似病例抗生素的使用率16例（59%），免疫球蛋白1例。兩組均未使用糖皮質(zhì)激素。確診病例癥狀消失快，預后良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，但其中一個患兒臨床治愈后肛拭子持續(xù)陽性達7周。

3討論

兩組患兒在年齡、性別上均無統(tǒng)計學差異。確診組潛伏期短，有明確接觸史，幾乎都有聚集性發(fā)病;多數(shù)疑似患兒沒有密切接觸史，家中無聚集性發(fā)病。新冠病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的人數(shù)比疑似病例少，癥狀一般較輕，退熱快，30%患兒因家人出現(xiàn)癥狀至醫(yī)院確診后再行篩查時被發(fā)現(xiàn)，兒童癥狀較成人輕，有研究表明主要有兩種原因[4]：一是兒童肺部細胞或其他細胞中的新冠病毒結合的受體可能與成年人不同，二是兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因而對病毒入侵的反應不大。2組患兒肺部影像學表現(xiàn)陽性率雖然沒有統(tǒng)計學差異，但表現(xiàn)的輕重程度不一樣，新冠患兒影像學表現(xiàn)較輕。新冠患兒雖然癥狀輕微，肺部體征缺失，但是存在呼吸性酸中毒及二氧化碳潴留，胸部CT也出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，可見即使沒有明顯臨床癥狀，新冠病毒還是對患兒肺部造成一定程度的損傷。兩組的血常規(guī)、PCT、臟器功能、免疫6項沒有鑒別意義。疑似病例在排除新冠病毒感染后實則其他病原體感染，常見的有腺病毒、肺炎支原體感染、呼吸道合胞病毒、流行性感冒病毒以及細菌感染[5]。對應的疑似病例CRP均值高于確診病例，提示細菌感染或者合并細菌感染的人數(shù)較多，因此抗生素使用率也較高，按照抗生素使用指征[6]使用抗生素后患兒也相應退熱，而確診組85%的患兒在未使用抗生素可以自行退熱。值得注意的是，在確診病例中發(fā)現(xiàn)有個別患兒在連續(xù)兩次行咽拭子為陰性，第三次行咽拭子時才陽性，其中一個確診患兒臨床治愈后肛拭子持續(xù)陽性達7周，臨床表現(xiàn)與檢測結果不一致證明了新冠病毒傳染力持久[7，8]，也有研究表明[9]病毒感染病人痊愈后由消化道排出病毒RNA碎片引起檢測結果陽性，而患者不一定具有傳染性，但是持續(xù)居家隔離2周是必要的[3]，而且便后需要勤洗手。

4結論

經(jīng)過對2組患兒臨床資料的分析比較得出，確診病例與疑似病例之間的初診鑒別重點在流行病學史，重點問診有無密切接觸過新冠病人，同時退熱時間、潛伏期、外周血CRP、動脈血PH、PCO2、胸片或者肺部CT可以輔助鑒別診斷，尤其是與多次咽拭子初篩陰性的新冠患兒以及30%無癥狀患兒，鑒別時意義重大，從一定程度上幫助降低誤診率。

參考文獻

[1] Zhu， N.， et al.， A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China， 2019. N Engl J Med， 2020. 382（8）： p. 727-733.

[2] Xu， Z.， et al.， Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med， 2020.

[3] 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）. 傳染病信息， 2020. 33（01）： 第1-6+26頁.

[4] Dong， Y.， et al.， Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics， 2020.

[5] Liao， X.， et al.， New Epidemiological and Clinical Signatures of 18 Pathogens from Respiratory Tract Infections Based on a 5-Year Study. PLoS One， 2015. 10（9）： p. e0138684.

[6] Parcina， M.， et al.， Multicenter evaluation of the QIAstat Respiratory Panel-A new rapid highly multiplexed PCR based assay for diagnosis of acute respiratory tract infections. PLoS One， 2020. 15（3）： p. e0230183.

[7] Xu， Y.， et al.， Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine， 2020.

[8] Holshue， M.L.， et al.， First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med， 2020. 382（10）： p. 929-936.

[9] Roy， S.， et al.， A family cluster of five cases of group A streptococcal pneumonia. Pediatrics， 2003. 112（1 Pt 1）： p. e61-5.

作者簡介

王蔚盈（1986-）女，漢，廣州市，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：兒內(nèi)科呼吸方向。

通訊作者

何麗雅，女，漢，廣州市，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，研究方向：兒內(nèi)科。