替羅非班在急性腦梗死機械取栓術中的應用效果

文微微 張智成

[摘要]目的? 探討替羅非班在急性腦梗死機械取栓術中的應用效果。方法 選取2016年2月～2019年2月沈陽市第五人民醫院收治的88例急診機械取栓患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（45例）和治療組（43例）。對照組予以阿司匹林、氯吡格雷治療，治療組予以替羅非班橋接阿司匹林、氯吡格雷治療。比較兩組治療前后的美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活能力評定量表（Barthel指數）評分及總有效率。結果 治療組治療后的NIHSS評分低于對照組，Barthel評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 在急診機械取栓術中應用替羅非班抗血小板治療可能是一種安全有效的方法，值得臨床進一步應用。

[關鍵詞]急性腦梗死;機械取栓術;替羅非班;阿司匹林;氯吡格雷

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0074-03

Application effect of Tirofiban in acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy

WEN Wei-wei1? ?ZHANG Zhi-cheng2

1. Department of Neurology， the Fifth People′s Hospital of Shenyang City， Liaoning Province， Shenyang? ?110000， China; 2. Department of General Surgery， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Objective To explore the application effects of Tirofiban in acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy. Methods From February 2016 to February 2019， a total of 88 patients with acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy admitted in the Fifth People′s Hospital of Shenyang City were selected as research objects. According to the method of the table of random number， they were divided into the control group （45 cases） and the treatment group （45 cases）. In the control group， Aspirin and Clopidogrel were used， while in the treatment group， Tirofiban bridged Aspirin and Clopidogrel was used. The score of National Institutes of Health Stroke scale （NIHSS）， the score of Barthel index， and the total effective rate before and after treatment were compared between the two groups. Results The NIHSS score of the treatment group after treatment was lower than that of the control group， while the Barthel index score of the treatment group was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Antiplatelet therapy of Tirofiban in emergency mechanical thrombectomy maybe a safe and effective method， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Acute cerebral infarction; Mechanical thrombectomy; Tirofiban; Aspirin; Clopidogrel

急性腦梗死是腦卒中最常見的類型，占腦卒中患者的69.6%～70.8%[1]，其發病后1個月內病死率可達2.3%～3.2%[2]。藥物溶栓是目前急性腦梗死公認的有效治療方法，但因為治療時間窗、大血管閉塞血管效果不明顯，因此在臨床上的應用有所受限[3]。發病早期機械取栓治療能使急性腦梗死治療時間窗延長，且對于大血管閉塞的病例優勢明顯，但取栓手術過程中，取栓支架損傷血管內膜會導致血管再閉塞發生，故術中快速抗血小板治療意義尤其重要。替羅非班作為可逆性非肽類血小板表面（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠對血小板聚集的最后通路快速阻斷，效果肯定，已被作為冠心病PCI手術常用藥[4]，但其在神經介入中的應用卻仍有所爭議[5]。本研究旨在探討替羅非班在急性腦梗死機械取栓術中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月～2019年2月沈陽市第五人民醫院收治的88例急診機械取栓患者，按隨機數字表法分為對照組（45例）和治療組（43例）。治療組男21例，女22例;前循環病變21例，后循環病變22例;年齡（64.13±9.26）歲;術前靜脈溶栓20例。對照組男22例，女23例;前循環病變22例，后循環病變23例;年齡（62.5±11.18）歲;術前靜脈溶栓21例。兩組的性別構成、梗死部位、年齡分布、術前是否靜脈溶栓情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例入選標準：①年齡≥18歲;②臨床診斷急性缺血性腦卒中，符合2014年急性缺血性腦卒中的診斷標準[6]并且通過影像學證實;③美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分≥6分;④發病時間<8 h。病例排除標準：①活動性出血或過去2周內進行過大型手術;②有顯著性創傷或出血疾病病史;③對造影劑嚴重過敏;④血小板計數<100×109/L;⑤嚴重心、肝、腎功能異常;⑥妊娠;⑦可疑感染性栓子;⑧終末期疾病患者預期生存期<3個月。本研究經醫院醫學倫理醫學委員會批準，且患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.2方法

入組患者均予以急診機械取栓手術治療，均采用局部麻醉，經股動脈行Seldinger改良法穿刺，行主動脈弓及全腦血管造影術，借助同軸交換技術，采用Seldinger-FR取栓裝置（美國ev3公司，型號：SFR-4-20）進行血管內取栓，取栓操作≤3次，術后造影見前向血流良好，達TICI 3級。術后即刻復查CT，除外顱內出血后立即予抗血小板治療。治療組給予替羅非班（武漢遠大制藥集團有限公司，商品名：欣維寧，生產批號：190104）持續泵入治療[0.15 μg/（kg·min），用藥48 h]，在用藥第44小時時橋接阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：BJ46226）100 mg+氯吡格雷（賽諾菲安萬特制藥有限公司，生產批號：8A555）75 mg口服或鼻飼。對照組則直接予以阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服或鼻飼治療。兩組術后均給予降脂、降糖及平穩血壓等常規治療。

1.3觀察指標及評定方法

①應用NIHSS評分評估患者的神經功能缺損情況（分值范圍為0～42分，分數越高表示神經功能缺損程度越嚴重），應用日常生活能力評定量表（Barthel指數）評分評估患者的獨立生活能力（分值范圍為0～100分，分數越高表示生活自理能力越強）。②參照NIHSS評分標準評估臨床療效，具體如下。基本痊愈：NIHSS評分減少>90%～100%;顯著進步：NIHSS評分減少>45%～90%;進步：NIHSS評分減少18%～45%;無變化：NIHSS評分減少或增加<18%;惡化：NIHSS評分增加≥18%。總有效率=（基本痊愈+顯著進步+進步）例數/總例數×100%。③觀察兩組的不良反應發生情況，包括血尿、消化道出血、顱內出血。

1.4統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分、Barthel評分的比較

兩組患者治療前的NIHSS、Barthel評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS評分較治療前均降低，Barthel評分較治療前均提高，差異有統計學意義（P<0.05）。而治療組治療后的NIHSS評分低于對照組、Barthel評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療總有效率的比較

治療組的總有效率為95.35%，高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（χ2=4.70，P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應發生情況的比較

對照組血尿1例，顱內出血2例，不良反應發生率為6.67%;治療組顱內出血2例，不良反應發生率為4.65%。兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.52，P>0.05）。

3討論

神經介入是目前神經領域發展最快的學科，隨著急診機械取栓技術在急性缺血性腦卒中的廣泛應用及技術水平的日益成熟，早期的血管再通意義已是有目共睹。但是在手術過程中，支架反復拉取血栓，難免對血管內皮造成損傷，內皮細胞損傷及血栓脂質核心暴露又進一步促使了血小板聚集，導致血流緩慢、二次閉塞等[7]，所以，取栓術后選擇快速、有效的抗血小板治療對鞏固治療效果、改善預后有重要意義。近年來，人們在血小板分子和細胞生物學方面的研究取得了巨大進展，認識到血小板活化可誘導GP Ⅱb/Ⅲa受體發生構象變化，導致受體與纖維蛋白原的親和力明顯增加，結合的纖維蛋白原可使血小板發生交聯，引起血小板聚集，故GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑因為可以阻斷血小板聚集最后通路，成為了最有效的抗血小板聚集藥物之一[8]。目前，專家共識認為Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可以迅速抗血小板，能夠作為心血管疾病推薦用藥[9];且替羅非班在停止注射4 h后，作用完全消除，所以可能會較其他抗血小板藥物出血風險更低[10-11]。另外，阿司匹林可致血小板減少而使胃腸道及顱內出血風險增高，而替羅非班在一系列研究中未發現相關性血小板減少等并發癥[12-13]，所以替羅非班較口服抗血小板藥物而言具有起效快、針對性強、安全性高、無用藥途徑限制等優勢[14-15]。既往國外已有關于替羅非班在腦卒中患者機械取栓術中應用的研究，Mangiafico等[16]在11例急性腦梗死患者中應用動脈溶栓、機械碎栓聯合替羅非班治療，10例治療效果確切，轉歸不良病例僅有1例。Kim等[17]關于機械取栓聯合替羅非班的研究結果表明，機械取栓聯合替羅非班治療安全有效，可以明顯降低治療后的再閉塞率。馮學問等[18]的研究發現，取栓后早期給予積極的替羅非班抗血小板治療可有效降低血管再閉塞的發生率。但總體來講，國內類此類研究還是比較少見。

本研究結果顯示，急診機械取栓術應用替羅非班抗血小板治療安全、有效，有潛在的臨床應用價值，但因本研究屬于單中心、小樣本病例觀察，安全性和有效性尚需進一步采用多中心、大樣本臨床試驗去證實。

[參考文獻]

[1]Wang W，Jiang B，Sun H，et al.Prevalence，incidence，and mortality of stroke in China：results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J].Circulation，2017， 135（8）：759-771.

[2]Wang D，Liu J，Liu M，et al.Patterns of stroke between universitv hospitals and nonuniversity hospitals in mainland china：prospective muhicenter hospital-based registry study[J].World Neurosurg，2017，98（8）：258-265.

[3]吳福珍，董芳，余萍，等.急性腦梗死靜脈溶栓治療進展[J].現代實用醫學，2018，30（2）：277-278.

[4]曹乾，史瑾，許長祿，等.急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈成形術中替羅非班不同用法比較研究[J].中國實用內科雜志，2016，36（4）：372-328，341.

[5]Kellert L，Hametner C，Rohde S，et al.Endovascular stroke therapy：tirofiban is associated with risk of fatal intracerebral hemorrhage and poor outcome[J].Stroke，2013，44（5）：1453-1455.

[6]中華醫學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7]Ciccone A，Santilli I，Abraha I，et al.Glycoprotein Ⅱb-Ⅲa inhibitors for acute ischaemic stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，3（4）：CD005208.

[8]王升，劉夢，鄭遠征，等.小劑量替羅非班與雙抗治療進展性腦卒中的療效對比及安全性評價[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（8）：23-25.

[9]劉曉麗，彭萍安.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識（2016）[J].心肺血管病雜志，2016，35（12）：923-932.

[10]Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

[11]Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

[12]Pan XD，Zheng DN，Zheng YU，et al.Safety and efficacy of tirofiban combined with endovascular treatment in acute ischaemic stroke[J].Eur J Neurol，2019，26（8）：1105-1110.

[13]熊英，邱崢，林力.阿司匹林、氯吡格雷聯合替羅非班治療老年性進展性缺血性腦卒中的療效分析[J].中國醫藥科學，2018，8（8）：37-39，117.

[14]Li W，Lin L，Zhang M，et al.Safety and preliminary efficacy of early tirofiban treatment after alteplase in acute ischemic stroke patients[J].Stroke，2016，47（10）：2649-2651.

[15]黎炳潤，羅賽華，江慶炎.替羅非班在急性腦梗死患者支架取栓術中的臨床療效及安全性[J].中國當代醫藥，2018， 25（23）：50-52.

[16]Mangiafico S，Cellerini M，Nencini P，et al.Intravenous tirofiban with intra-artcrial urokinase and mechanical thrombolysis in stroke：preliminary experjence in 11 cases[J].Stroke，2005，36（10）：2154-2158.

[17]Kim JW，Jeon P，Kim GM，et al.Local intraanerialt tirofiban after formation of anterograde flow in patients with acute ischemic stroke：preliminary experience and short term follow-up results[J].Clin Neurol Neurosurg，2012，114（10）：1316-1319.

[18]馮學問，陳智才，鐘根龍，等.急性缺血性卒中患者血管內治療后應用替羅非班的安全性及預后分析[J].浙江大學學報（醫學版），2017，46（4）：397-404.

（收稿日期：2019-11-07）