一例廣泛耐藥結核患者臨床診療報告

【摘要】耐多藥結核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏實驗至少對兩種最具活性的抗結核藥物異煙肼和利福平耐藥的結核病。廣泛耐藥結核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）是指多結核分枝桿菌除具有耐多藥作用外，還對任何氟喹諾酮類藥物和至少一種二線可注射抗生素：卡那霉素、卡普霉素、丁胺卡那霉素具有抗藥性。現針對一位廣泛耐藥結核患者的臨床診療過程做簡要概述。

【關鍵詞】廣泛耐藥 ?結核分枝桿菌 ?乙胺丁醇 ?左氧氟沙星

1990年以來，耐藥性結核病已經成為全球健康的主要威脅，我國發病率逐年增高，患病率位居世界第二。毫無疑問，該疾病的持續存在是耐藥性產生的原因。目前對藥物敏感的肺結核患者的治療跨度為6個月，對MDB-TB的治療跨度為18-24個月，長期不遵守治療時間表是產生耐藥性的原因之一。現對一位普通肺結核患者發展為廣泛耐藥結核患者的診療過程做簡要概述。

一、患者基本資料

（一）病史

患者男性，20歲，在入院前2個月因感冒受涼后開始出現咳嗽，咯少許黃色粘痰，當時痰中無帶血，伴盜汗，不伴發熱、胸痛、呼吸困難。自購感冒藥后癥狀好轉，未到醫院診治，一周后，患者痰中偶帶少許淡紅色血絲，無大咯血，患者仍未重視，未到醫院治療。直到學校體檢胸片提示右肺陰影，才于2016年8月2日入院。

（二）個人史

出生于原籍，無久居外地史，居住地無地方病，學生，否認粉塵接觸史及有害物質接觸史，否認飼鳥及其他寵物史，否認生食螃蟹及蝲蛄嗜好，否認吸煙史及飲酒史，無精神創傷史，否認冶游史。

（三）家族史

患者父親18年前患有肺結核，已治愈，祖父、姑姑均患過肺結核。

二、住院治療過程

（一）第一次住院

時間：2016年8月2日-2016年11月4日。

入院檢查：胸部CT：右肺上葉可見片狀、斑片狀、結節狀密度增高影，可見空洞形成，縱膈內見增多淋巴結，右側局部胸膜增厚。2016年8月-2016年11月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-氯法齊明。出院期間2016年11月-2017年2月期間抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺。2017年2月-2017年4月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺-利福布汀。

（二）第二次住院

時間：2017年4月11日-2017年6月7日。

入院檢查，肝功能受損，復查胸部CT，與上次比較，右肺上葉前段病灶范圍擴大，右肺上葉尖段病灶有所吸收好轉。2017年5月-2017年7月抗癆給藥方案：阿米卡星-左氧氟沙星-乙胺丁醇-克拉霉素。2017年7月-2017年9月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺-利福布汀。2017年9月-2018年2月21日抗癆給藥方案：乙胺丁醇-左氧氟沙星-克拉霉素-利福布汀。用藥期間注意復查血常規、肝腎功能。

（三）第三次住院

時間：2018年2月21日-2018年4月23日。

入院檢查：胸部CT顯示右肺上葉可見片狀、斑片狀、結節狀不均密度增高影，可見多發空洞形成，縱膈內見增多淋巴結，右側局部胸膜增厚。出現藥物性肝損害。2018年2月-2018年4月抗癆給藥方案：吡嗪酰胺-卷曲霉素-莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明;2019年5月-2018年9月抗癆給藥方案：卷曲霉素-莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇;2018年9月-2019年8月抗癆給藥方案：莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇。

（四）第四次住院

時間：2019年1月30日-2019年2月11日。

入院檢查：胸部CT：右側胸廓塌陷，縱膈輕度右偏移。右側胸腔少量液性密度影，右側局部胸膜增厚，右肺散在斑片狀影，心臟及大血管顯示形態正常，縱膈內見增多淋巴結，掃描層面椎體未見異常，肝臟未見異常。右肺病變增多。在院期間及出院后抗癆給藥方案：莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇。

（五）第五次住院

時間：2019年8月21日-2019年8月28日。

胸部CT：右側胸廓稍塌陷，縱膈輕度右移。局部胸膜增厚，右肺體積縮小，右肺散在斑片狀、結節狀影。與上次比較病灶變化不明顯。患者為如貝達喹啉科研入院，入院后抗癆給藥方案卷曲霉素-莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明，因心臟QT間期延長，無法入貝達喹啉科研。出院仍以卷曲霉素-莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明抗撈。

（六）第六次住院

時間：2019年9月23日-2019年10月19日。

由患者及家屬提出申請，經院方抗結核新藥使用與保護擴展項目專家組討論通過后，與患者家屬充分知情同意并簽字后，給予莫西沙星-環絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-卷曲霉素-貝達喹啉抗癆治療，加藥后未訴不適，監測2周，心電圖未出現QTC延長，貝達喹啉200mg，每周三次（周一、周三、周五），第三周末復查QTC，患者未訴不適，監測肝腎功、血常規、電解質、血糖等正常。

三、討論

普通肺結核患者會因為診療方案不合理，用藥不嚴格遵循時間表，間歇性用藥，被動停藥等原因而發展為耐多藥結核病或廣泛耐藥結核病。目前對于廣泛耐結核病的治療效果不理想，死亡率高達70%，因此急需具有全新作用機制的抗結核藥物的出現。現進入臨床研究期的貝達喹啉、普瑞瑪尼等藥物具有很大的研究價值。

參考文獻：

[1]唐神結，許紹發，李亮.耐藥結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2014：63.

[2]Lewis JM，Hine P，Walker J，et al. First experience of effectiveness and safety of bedaquiline for 18 months within an optimised regimen for XDR-TB. Eur Respir J，2016，47： 1578–1581.

作者簡介：劉麗，重慶化工職業學院制藥工程學院專任教師。