宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術治療植入型兇險型前置胎盤的臨床分析

周紹瓊

【摘要】 目的：觀察宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術在植入型兇險型前置胎盤治療中的臨床效果。方法：將2017年11月-2019年2月在筆者所在醫院確診的52例植入型兇險型前置胎盤患者，隨機分為觀察組和對照組，各27例，觀察組采用宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術，對照組采用傳統常規剖宮產術，觀察比較兩組手術指標、血液學指標、新生兒情況及并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、術中出血量及術中輸血量均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術前后血紅蛋白差值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生體重及出生1、5、10 min后Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。對照組行子宮切除2例，觀察組未發生子宮切除病例，出現左下肢深靜脈血栓1例，經溶栓治療后恢復正常。結論：宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術治療植入型兇險型前置胎盤效果良好，安全性高，明顯減少術中出血，顯著控制術后并發癥，有較大的臨床推廣價值。

【關鍵詞】 植入型兇險型前置胎盤 宮腔填塞 腹主動脈球囊預置術 剖宮產術

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure in the implantation of sinister placenta previa. Method： A total of 52 patients with implanted sinister placenta previa were enrolled in our hospital from November 2017 to February 2019. The patients were randomly divided into the observation group and the control group， 27 cases in each group. The observation group used intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset surgery， the control group used conventional cesarean section， the surgical indicators， hematological indicators， neonatal conditions and complications were observed and compared. Result： The time of operation， intraoperative bleeding and intraoperative blood transfusion in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The difference of hemoglobin between the observation group before and after surgery was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of fibrinogen， D-dimer， CK-MB and LDH between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in birth weight and Apgar score after 1， 5 and 10 min of birth between the two groups （P>0.05）. There were 2 cases of hysterectomy in the control group. There was no hysterectomy in the observation group， and 1 case of deep vein thrombosis in the left lower extremity. It returned to normal after thrombolytic therapy. Conclusion： Intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure for the treatment of implanted sinister placenta previa has good effect and high safety， significantly reduce intraoperative hemorrhage， significantly control postoperative complications， and has great clinical promotion value.

兇險型前置胎盤是產科醫師面臨的巨大難題，是指既往行剖宮產術，此次妊娠胎盤位于剖宮產疤痕處，如果合并胎盤植入則危險系數更高，由于胎盤位置的關系，如果術中處理不當，會出現大出血引發失血性休克等嚴重情況，甚至危及患者生命[1-2]。由于植入的胎盤往往累及周圍臟器，相對于其他類型的前置胎盤手術難度更大，極易損傷泌尿系統、腸道及盆腔軟組織，并且新生兒健康也受到潛在威脅。所以選擇合適的手術方法避免術中大出血及其他并發癥成為植入型兇險型前置胎盤的治療關鍵[3]。臨床上本病一般行常規剖宮產術治療，但是傳統剖宮產術往往具有損傷大、療效差、術后恢復慢、并發癥多等缺點，目前，宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術治療植入型兇險型前置胎盤日益增多，因其安全性高及并發癥少的優點被患者廣泛接受[4-5]。筆者對54例植入型兇險型前置胎盤患者進行分組手術治療，并比較兩組間的差異，發現宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術優勢明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月-2019年2月在筆者所在醫院確診的植入型兇險型前置胎盤患者54例，全部患者符合植入型兇險型前置胎盤診斷標準。納入標準：（1）B超及MRI診斷明確;（2）治療依從性佳;（3）凝血功能正常;（4）年齡<45歲。排除標準：（1）合并嚴重的內科疾病、血液系統病或自身免疫疾病;（2）凝血功能異常;（3）有精神病或癡呆史;（4）難以評估療效及安全性;（5）麻醉藥物過敏或有過敏史。隨機數字表法分為兩組。觀察組27例，年齡25～39歲，平均（32.8±4.8）歲;既往行剖宮產1～2次，此次妊娠距上次剖宮產2～9年，平均（4.6±1.3）年;孕周31～39周，平均（35.6±2.1）周;既往有陰道流血史5例。對照組27例，年齡26～40歲，平均（33.2±4.9）歲;既往行剖宮產1～2次，此次妊娠距上次剖宮產2～8年，平均（4.5±1.2）年;孕周31～40周，平均（35.9±2.5）周;既往有陰道流血史4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究在醫院倫理委員會批準下進行，告知所有患者研究目的及注意事項，治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術，術前均常規行B超及MRI檢查，確定好手術路徑。進入手術室常規監測患者血壓、心率及血氧飽和度，麻醉方式選擇全身麻醉，術前準備結束后給予3 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.6 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨靜脈推注，誘導進行氣管插管。在手術進行過程中持續微泵55 μg/（kg·min）丙泊酚，根據麻醉程度隨時調節微泵速度。手術開始后首先由介入科醫師選擇患者右側股動脈為穿刺入路，以Seldinger法進行穿刺，將球囊置入腹主動脈遠端并固定，婦產科醫師行子宮切開，注意盡量避免從胎盤部位選擇手術切口，子宮切開后立即向腹主動脈球囊注入生理鹽水以阻斷子宮血供，血流阻斷時間控制在30 min以內，盡快完成胎兒娩出并夾斷臍帶，然后進行胎盤剝離，由于子宮血供阻斷保證了手術視野清晰，應盡量完整剝離胎盤，剝離面采用8字縫合，出血量較大時及時使用宮腔紗布填塞或COOK球囊止血，關腹后進行腹主動脈造影檢查有無異常出血，經探查無出血后方可結束手術。對照組采用常規剖宮產術，麻醉方式同觀察組，根據患者具體情況行子宮動脈結扎及宮腔填塞，必要時切除子宮。術后兩組患者均入產科病房進行監護。

1.3 觀察指標

記錄所有患者手術完成時間、術中出血量、輸血量、住院時間手術相關指標。對所有患者進行采血，主要檢驗手術前后血紅蛋白差值、術后纖維蛋白原、D-二聚體、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）。評估新生兒出生1、5、10 min后Apgar評分并進行比較，比較兩組新生兒出生體重及窒息復蘇情況。統計兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

通過SPSS 20.0進行分析，計量資料以（x±s）表示，應用t檢驗，計數資料以率（%）表示，應用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量及術中輸血量均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血液學指標比較

觀察組手術前后血紅蛋白差值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒各項指標比較

兩組新生兒出生體重及出生1、5、10 min后Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組發生新生兒窒息2例，對照組發生新生兒窒息3例，均經積極心肺復蘇搶救成功，兩組復蘇率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生比較

對照組行子宮切除2例，觀察組未發生子宮切除病例，出現左下肢深靜脈血栓1例，此患者經低分子肝素5 000 U皮下注射，每12小時1次，溶栓治療后逐漸恢復正常，其余患者未出現明顯并發癥。

3 討論

據統計，我國近50%育齡婦女行剖宮產術，從而使國內瘢痕子宮發生率居高不下，而且由于近年來我國生育政策的調整，瘢痕子宮再孕概率提高，發生前置胎盤并發胎盤植入的風險大大增加。植入型兇險型前置胎盤術中最主要的風險為術中大出血，嚴重影響了婦女的生命安全，如何保證此類患者的術中安全已成為婦產科、麻醉科及介入科醫師共同面臨的難題[6-7]。

針對植入型兇險型前置胎盤的治療，總的治療原則是盡快止血，避免休克。常規的剖宮產術往往創傷較大，對手術者操作要求較高，同時手術時間較長，其安全性不能保證，因為靠單純的局部縫扎、子宮動脈結扎及宮腔填塞很難達到滿意的止血效果[8-9]。目前國內開展的術中球囊阻斷主要分為髂內動脈球囊預置及腹主動脈球囊預置，兩種方式的目的是通過阻斷子宮血供達到減少術中出血，增加子宮保全概率的作用。由于女性盆腔子宮血供豐富，個別患者卵巢動脈及其他盆腔血管存在側支循環，文獻[4，10]報道，髂內動脈球囊預置術存在胎盤剝離術后難治性出血的風險，而腹主動脈球囊預置術則避免了上述情況，因為直接從腹主動脈大血管主干阻斷血流，避免了受側支循環的影響，配合宮腔填塞大大減少術中出血，而且由于手術時間較短，母體及胎兒發生放射線暴露的時間明顯縮短。本研究顯示，相對于傳統手術，宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術明顯縮短了手術時間，術中出血量及術中輸血量指標均控制良好，通過對患者血紅蛋白進行測定，發現宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術對患者血紅蛋白含量的變化較傳統手術更小，大大避免了患者出現術后貧血。

腹主動脈球囊預置術操作時要盡量降低X線暴露以減少輻射損傷，球囊要選擇與患者腹主動脈直徑大小相符的型號，避免阻斷時對腹主動脈內膜造成損傷，球囊要置于腎動脈遠端處腹主動脈，避免球囊擴張時阻斷腎血供引起腎臟損傷，同時腹主動脈血流阻斷時間控制在30 min以內，以避免出現凝血異常、器官再灌注及血栓形成[5，7，11]。本研究顯示術后患者纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH指標均無明顯異常，說明腹主動脈球囊預置術對患者凝血及再灌注影響較小。但本組患者出現1例下肢深靜脈血栓，因此術中要及時觀察患者四肢體溫、顏色，術后鼓勵患者盡快下床活動，避免血栓的發生，如果出現血栓要及早抗血栓治療。兩組手術對新生兒Apgar評分影響較小，復蘇率控制良好，與文獻[12]報道相符。腹主動脈球囊預置術未出現子宮切除情況，相比傳統手術保留了患者的生育能力。

綜上所述，宮腔填塞聯合腹主動脈球囊預置術治療植入型兇險型前置胎盤能夠顯著減少術中出血，縮短手術時間，患者治療耐受性也較好，術后并發癥控制良好，比傳統常規剖宮產術更有優勢，值得在臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2019-09-04） （本文編輯：馬竹君）