參麥注射液在危重癥中的應用及現代研究進展 ?

王鸝 曾萍 余青

【摘要】 “氣陰兩虛、陰竭陽脫”是危重癥進一步惡化的病機之本，參麥注射液是中醫傳統的急癥用藥，近年來在危重癥的研究及應用日益廣泛。本文通過對參麥注射液在危重癥的應用及其可能的機制方面進行綜述，進而更加全面、深刻地把握其適應證及應用規律，使其可以更廣泛、有效地應用于危重癥的治療。

【關鍵詞】 參麥注射液 危重癥 應用

[Abstract] “Deficiency of both Qi and Yin， exhaustion of Yin and Yang” is the root of the further deterioration of critical illness. Shenmai Injection is a traditional emergency drug of traditional Chinese medicine. In recent years， it has been widely studied and applied in critical illness. In this paper， the application of Shenmai Injection in critical illness and its possible mechanism are reviewed， and then the indication and application law of that are grasped more comprehensively and deeply， so that it could be widely and effectively used in the treatment of critical illness.

中醫學基本理論認為，危重癥的病因雖繁，概而言之，不外內外二因。外者六淫毒邪，疫病之氣，內者乃內生毒瘀痰熱。發病之機在于邪實過盛，正氣損耗，臟真受損，而致氣陰兩傷、陽脫陰竭，從而使病情逐漸加重。因此“氣陰兩虛、陰竭陽脫”是危重癥進一步惡化的病機之本[1]。參麥注射液是由《癥因脈治》中古方“參麥飲”轉化而來的，其具有大補元氣、益氣固脫，養陰生津之功效，是中醫傳統的急癥用藥。近年來參麥注射液在危重癥的研究及應用日益廣泛。本文就其在危重癥的應用及其可能的機制方面綜述如下。

1 膿毒癥

膿毒癥是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，是臨床危重癥患者的主要死亡原因之一，中醫多將其歸屬于“臟竭病”“外感熱病”等范疇，并認為正氣不足是其發病的內在根基。參麥注射液是一種能益氣生津、養陰固脫、扶助正氣的中藥制劑，近年來普遍用于膿毒癥的治療[2]。其機制可能與抑制腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）的水平，阻斷或減輕過度炎癥反應對機體器官的損害;調節下丘腦垂體腎上腺皮質軸，下調應激反應;促進細胞與組織修復、改善微循環等相關[2]。參麥注射液還可使膿毒癥患者的CD3、CD4、NK顯著升高，CD8略下降，CD4/CD8比值明顯升高，IgM、C3顯著升高，從而改善機體的免疫功能，起到固本扶正作用[3]。

2 休克

參麥注射液可明顯增加心肌收縮力及重要組織器官的血流灌注，改善微循環，提高機體抗缺氧和應激能力[4];并可通過改變機體應激狀態，促進紊亂功能恢復和機體損傷修復，增加免疫力，提高對各種有害刺激的防御功能[5];同時還可調節血壓，改善微循環，擴充血容量[6]。王連心等[5]對參麥注射液輔助治療休克的文獻計量及HIS真實世界進行研究，結果提示無論對心源性休克或是低血容量性休克，還是創傷性休克、感染性休克等其均有一定的輔助治療作用。其抗休克作用與血管活性藥物不同，不是直接通過神經介質作用于血管壁使血管收縮來升高血壓，而是通過刺激和興奮垂體——腎上腺皮質系統提高機體抗心肌缺血、強心擴冠、改善微循環等一系列綜合性調節作用實現抗休克的目的，作用緩和較為持久，無明顯毒副作用[7]。

3 呼吸系統疾病

3.1 呼吸衰竭

參麥注射液能改善多臟器功能障礙患者的氧合功能。寇蘭俊等[8]對37例多臟器功能障礙并行有創機械通氣輔助呼吸者進行試驗，發現早期應用參麥注射液，可明顯改善氧合功能、降低血乳酸含量、提高脫機率、降低死亡率。參麥注射液對于改善慢性阻塞性肺部急性加重（AECOPD）患者的Ⅱ型呼吸衰竭亦有明顯效果。趙志丹[9]對80例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者進行試驗，結果顯示常規方法聯合參麥注射液治療可明顯改善臨床癥狀、體征、血氣指標、縮短病程、減少不良反應發生，對于應用機械通氣治療的患者還有利于順利完成撤機、減少機械通氣時間。其作用機制可能與改善膈肌功能、血流動力學、抑制炎癥因子等相關。膈肌舒張功能障礙在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的發生中起著重要作用，參麥注射液能延長膈肌最大收縮峰值50%所需的時間，加快膈肌最大收縮峰值的恢復，增加舒張能力從而改善疲勞膈肌[10]。參麥注射液不僅能改善膈肌舒張功能，提高膈肌順應性，對膈肌靜息張力亦不產生明顯影響，從而增強患者對疲勞的耐受性，而且還可以降低血液黏度，改善微循環，降低肺循環阻力，提高心輸出量，改善心功能，糾正低氧血癥[11]。此外，還有研究表明，參麥注射液還可保護急性感染誘導的肺損傷，使腫瘤壞死因子、血栓素、前列環素等指標及肺臟形態學均有明顯改善，其機制可能與抑制炎性細胞因子與相關介質有關[12]。

3.2 機械通氣相關肺損傷（VILI）

參麥注射液預處理組大鼠BALF液中炎性因子TNF-α、IL-1β含量降低，抑炎因子IL-10含量升高，TNF-α/IL-10比值降低，提示參麥注射液預處理改善了VILI大鼠肺組織炎性反應失衡，從而使Na+-K+-ATP酶活性升高、肺泡通透指數降低、肺水腫程度減輕。參麥注射液可能通過上述機制減輕VILI[13]。

3.3 哮喘

有動物試驗發現參麥注射液可以劑量依賴性地抑制細胞外信號調節激酶（ERK）的表達，也可通過抑制調節細胞內鈣濃度的瞬時感受器電位離子通道1（TRPV1）的表達，從而預防哮喘所誘導的氣道平滑肌細胞的過度增生[14-15]。

4 心血管疾病

4.1 急性心肌梗死

參麥注射液養陰益氣固脫，已成為臨床上治療急性心梗的常用中藥制劑。王震等[16]關于參麥注射液對急性心肌梗死病死率的影響進行Meta分析顯示，參麥注射液聯用西藥治療組的死亡風險是單純西藥對照組的61%，降低6%的絕對死亡風險，機制可能與擴張冠狀動脈，抑制Na+-K+及Na+-Ca2+交換，使Ca2+內流增加，增強心肌收縮力、改善心功能，降低過氧化脂質等代謝產物的心肌毒性，抑制缺血/再灌注蛋白酶C活性，擴張因缺血而強烈收縮的前小動脈，改善微循環等相關。有研究發現，參麥注射液可以使急性心梗患者血漿中腦鈉肽（BNP）和丙二醛含量明顯降低，超氧化物歧化酶（SOD）濃度明顯增加，有效降低心律失常發生率[17]。近年來，還有研究發現其對急性心肌梗死的保護作用還可能與促進線粒體功能和細胞代謝穩定，保護心肌細胞免受缺氧以及改善心臟重塑有關[18-20]。

4.2 心力衰竭

參麥注射液是治療充血性心力衰竭的一種有效藥物。孟令波等[21]觀察參麥注射液對240例充血性心力衰竭患者心功能及血液流變學的影響，發現試驗組療效及心功能、血液流變學指標的改善均優于對照組。參麥注射液改善心衰的作用機制可能與其強心、擴張血管、降低外周阻力及抗血小板凝集、改善血液流變性、抗心肌缺血、調控神經內分泌、改善心律變異性（HRV）等相關[21-24]。藥理實驗證實，參麥注射液主要通過抑制細胞Na+-K+-ATP酶活性，影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內流增加，而增強心肌收縮力和傳導性[22]。還有研究發現參麥注射液在改善心衰患者的心功能的同時還可降低血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內皮素（ET）、心鈉素（ANP）、BNP、TNF-α的神經內分泌活性，糾正異常的甲狀腺激素水平[21-23]。有研究表明，HRV是反應交感-副交感神經張力及其平衡的重要指標，心衰患者顯著降低，參麥注射液加常規抗心衰治療HRV可發生明顯變化[24]。

4.3 心律失常

參麥注射液有助于治療多種心律失常。QT間期離散度能準確反映心肌復極變化，多數學者認為其升高是心室肌復極變化不均勻的表現，與高危室性心律失常及猝死密切相關，參麥注射液能顯著降低QT離散度，有助于減少惡性心臟事件的發生[25]。還有研究報道，參麥注射液的輔助治療可以提高室上性心動過速、病態竇房結綜合征、房顫，病毒性心肌炎及烏頭堿中毒所致的心律失常的總有效率[26-30]。

4.4 心臟停搏

參麥注射液對促進心臟停搏的自主循環恢復和提高恢復后自主循環的穩定性具有積極意義。據報道，參麥注射液在老年心肺復蘇中對患者心功能的保護效果明顯，可有效穩定血流動力學[31]。亦有動物試驗表明，參麥注射液可縮短缺氧型心搏驟停豚鼠心肺復蘇的自主循環恢復時間，延長心肺復蘇成功后的循環持續時間[32]。

5 中樞神經系統疾病

5.1 急性腦梗死

腦梗死屬中醫“中風病”范疇，其病機主要為陰陽失調、氣血逆亂所致，中醫治療以補陽、益氣、活血、通絡、祛瘀為該病治病準則。有研究提示，參麥注射液可調控腦卒中患者的炎癥反應、減輕腦細胞損傷、提高治療總有效率。王奇等[33]在臨床治療急性腦梗死患者時，常規治療基礎上每日加用參麥注射液靜滴，2周后觀察到，患者血液流變學改變明顯減輕，腦血流動力學指標明顯改善，血清TNF-α和IL-6表達水平顯著下降。劉俠等[34]還觀察到，參麥注射液能抑制進展性腦卒中患者S100B蛋白過表達，有效減輕腦損傷程度。

5.2 急性腦出血

急性腦出血后血腫周圍迅速出現廣泛的缺血區域，并導致血腫周圍廣泛的腦水腫形成，搶救血腫周圍缺血半暗帶中可逆性的缺血神經細胞、抑制繼發性損傷成為研究腦出血的熱點之一。巴艷[35]報道，參麥注射液能減少大鼠腦出血后海馬CA1區神經細胞凋亡數目，減輕腦出血大鼠神經病理體征，提高腦出血后神經功能恢復。黃仁發等[36]應用大鼠腦出血模型研究發現參麥注射液可能通過促進血腫吸收、抑制細胞凋亡而對腦出血后大鼠神經細胞具有保護作用。

5.3 顱腦外傷

參麥注射液對于腦外傷患者術后神經功能恢復亦有較好的作用，研究表明腦外傷術后患者在常規治療基礎上聯用參麥注射液后期大腦中動脈流速經顱多普勒超聲指標與出院時格拉斯哥預后評分情況均好于常規治療組，提示參麥注射液有助于減輕腦外傷術后腦血管痙攣，利于腦功能的恢復[37]。

5.4 缺氧缺血性腦病

腦缺氧再灌注損傷時，機體產生一系列內源性損傷因子。有研究表明，缺氧缺血性腦損傷新生大鼠白介素-16（IL-16）蛋白表達明顯增加，而參麥注射液可顯著降低IL-16的水平，對新生大鼠缺氧缺血性腦損傷的具有保護作用[38]。進一步研究顯示，其可通過減少海馬神經元c-fos基因的表達、調節血小板源生長因子（PDGF）、減少海馬CA1區錐體細胞凋亡數目、顯著增加Bcl-2基因表達、抑制Bax基因表達等途徑保護腦損傷[39]。

6 慢性腎衰

有學者認為慢性腎衰以氣陰兩虛型居多，在該病的發生、發展直至終末期的病機變化過程中，氣陰兩虛是一個重要的轉折時期[40]。參麥注射液具有養心復脈及益氣固脫之功效，且為中藥制劑，多為大分子物質，不易被血液透析清除，故能保證有效的血藥濃度，對慢性腎衰的治療具有較好的臨床療效[41]。沈兆峰等[40]對慢性腎衰血液透析合并心力衰竭患者40例進行臨床研究，在每次血液透析結束前1 h靜脈滴注參麥注射液100 ml，每周3次，連續治療12周。治療后治療組和對照組左心房內徑、左室舒張末期內徑下降，射血分數增加，血漿BNP水平明顯降低，且治療組較對照組改善更明顯，結果證明參麥注射液可改善維持性血液透析合并心力衰竭患者的心功能和心臟結構，具有較好的臨床療效。癥狀性低血壓是維持性血液透析的主要并發癥之一，發生率20%～30%，有研究顯示，左卡尼汀聯合參麥注射液可有效治療血液透析過程中出現的低血壓[41]。還有研究報道，參麥注射液能降低維持性血液透析患者血hs-CRP、IL-6等水平，改善營養指標，從而改善營養不良-炎癥綜合征，還可以顯著增強機體細胞免疫、體液免疫功能，提高血清白蛋白和血紅蛋白、血紅細胞數，防治感染[42-43]。

7 消化系統疾病

7.1 急性重癥胰腺炎（SAP）

SAP發病急，病情重，并發癥多，病死率高，病死率可高達36%～50%[44]。參麥注射液輔助治療可以改善SAP患者的免疫功能及胰腺微循環、保護腸黏膜屏障功能。研究發現參麥注射液的早期使用有助于穩定SAP患者的生命體征，抑制炎性介質和細胞因子的釋放，改善胰腺微循環，調節免疫功能，促進胰腺炎癥的吸收與恢復，保護肝、腎及胰腺等組織器官，還可協同生長抑素減輕胰腺炎性反應和降低血清淀粉酶[44-46]。近年來還有動物試驗發現參麥注射液治療可明顯降低小腸組織二胺氧化酶水平，逆轉SOD活性的下降，表明其可能通過抑制氧自由基的產生，對SAP腸道損傷產生保護作用，有利于防治腸屏障功能損害導致的細菌及內毒素等腸源性有害物質的移位而導致繼發感染[47]。

7.2 肝硬化

有研究報道參麥注射液能改善肝硬化失代償期患者的凝血功能。鄭明華等[48]對63例失代償期肝硬化患者的凝血功能進行研究，發現參麥注射液可以顯著縮短PT、APTT，同時明顯升高FIB。這可能與其改善肝細胞功能、促進肝細胞合成凝血因子和調節凝血系統紊亂有關。還有研究發現參麥注射液具有抗肝纖維化作用，并能有效改善肝硬化患者血小板、網織紅細胞及紅細胞相關參數，有助于患者凝血功能和骨髓造血功能的恢復[49-50]。

8 小結與展望

綜上所述，參麥注射液在危重癥的應用范圍比較廣泛，除了治療心血管疾病，在中樞神經系統、呼吸系統、消化系統等危重癥的輔助治療中也具有巨大的潛力。危重癥病因繁雜、救治難度大、死亡率，隨著對參麥注射液作用機制研究的進一步深入，相信其將會以中藥特有的多靶點、多環節的作用機制給危重癥的治療帶來巨大幫助。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：郎序瑩）