腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性闌尾炎的臨床效果對比

張繼堂 楊立新 陳雪峰 黃海霞

【摘要】 目的 對比評價腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性闌尾炎的臨床效果。方法 72例小兒急性闌尾炎患兒， 根據手術方法不同分為對照組與實驗組， 每組36例。對照組患兒應用開腹手術治療， 實驗組患兒應用腹腔鏡手術治療， 比較兩組患兒術中出血量、手術時間、住院時間、治療后血清降鈣素原及C反應蛋白水平、并發癥發生情況。結果 實驗組患兒術中出血量、手術時間及住院時間分別為（6.5±5.1）ml、（38.5±10.3）min、（5.3±1.3）d， 對照組患兒術中出血量、手術時間及住院時間分別為（17.2±

6.1）ml、（47.1±10.3）min、（7.9±2.0）d;實驗組患兒術中出血量明顯少于對照組， 手術時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒治療后血清降鈣素原、C反應蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒并發癥發生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果， 但腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、手術時間短、出血量少等優勢， 且可有效縮短患兒住院時間， 安全性較高， 值得臨床推廣于應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術;開腹手術;小兒急性闌尾炎;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.025

小兒急性闌尾炎是常見的兒外科疾病， 多為年齡>5歲兒童， 但病情仍比成年患者嚴重， 患兒臨床表現為發熱、嘔吐、腹脹等， 嚴重者會出現腹膜炎等， 甚至威脅生命安全。20世紀80年代， 由Kurt Semm醫生提出將腹腔鏡技術用于闌尾切除術[1]。隨著醫學技術的迅速發展， 腹腔鏡技術受到外科醫生的普遍關注， 從傳統的外科剖腹術轉向微創手術， 其主體部分是腹腔鏡微創技術的應用， 因其高安全性、低痛苦性和快速康復的優勢， 受到廣泛應用[2-3]。基于此， 本次研究對比腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性闌尾炎的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取興城市人民醫院2015年4月～2018年5月收治的72例小兒急性闌尾炎患兒為研究對象， 患兒均符合闌尾炎診斷標準[4]。根據手術方法不同分為對照組與實驗組， 每組36例。對照組患兒男19例， 女17例;年齡3～12歲， 平均年齡（8.69±2.45）歲;急性單純性闌尾炎24例， 急性化膿性闌尾炎12例。實驗組患兒男22例， 女14例;年齡4～12歲， 平均年齡（8.45±2.43）歲;急性單純性闌尾炎25例， 急性化膿性闌尾炎11例。兩組患兒一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患兒應用開腹手術治療， 術前進行排尿， 入手術室麻醉成功后患兒取仰臥位。切口取患兒右下腹麥氏點處橫切口或麥氏切口， 逐層切開皮膚、皮下、腱膜、腹壁肌層、腹橫筋膜、腹膜， 然后沿結腸帶至闌尾處， 找到闌尾系膜， 使用闌尾夾夾住， 從闌尾尖端到闌尾根部使用血管鉗逐步鉗夾、剪斷， 分別結扎闌尾系膜及其中的血管， 游離闌尾至根部， 距闌尾根部0.5 cm結扎闌尾并剪斷闌尾， 移除闌尾標本后采用碘伏消毒闌尾殘端黏膜， 使用非吸收絲線在距闌尾根部約0.5 cm盲腸壁上作漿肌層荷包縫合， 將闌尾殘端完全埋入其內打結， 然后切除闌尾。如患兒腹腔感染嚴重， 徹底沖洗后髂窩或盆腔置入引流管， 由切口外下方引出皮膚并固定確切。采用3-0可吸收線連續縫合腹膜， 縫合后， 傷口處使用生理鹽水沖洗、碘伏消毒， 間斷縫合皮下組織、肌肉及腱膜[5]。

1. 2. 2 實驗組 患兒應用腹腔鏡手術治療， 術前進行排尿， 入手術室麻醉成功后患兒取仰臥位， 體位為頭低足高傾斜20～30°， 右臀部墊高， 取臍部下緣弧形切口， 逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜， 開放式置入10 mm的Trocar（帶10 mm轉5 mm轉換帽）， 建立二氧化碳氣腹， 氣腹壓7～

10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 待患兒腹部隆起后， 由Trocar置入5 mm 30°腹腔鏡， 觀察患兒臟器情況。在腹腔鏡引導下， 分別于左下腹反麥氏點及下腹正中恥骨上2 cm置入5 mm的Trocar， 置入操作鉗及電鉤， 逐步電凝、電切闌尾系膜， 結扎闌尾根部系膜及血管， 闌尾根部雙重結扎， 距根部0.5 cm處橫斷闌尾， 交換操作鉗及腹腔鏡位置， 于臍部10 mm Trocar將切除的闌尾標本取出， 沖洗腹腔， 探查闌尾殘端結扎， 觀察腹腔有無活動性出血、損傷及腹內其他臟器病變。如患兒腹腔感染嚴重， 徹底沖洗盆腔后置入引流管， 由下腹正中恥骨上2 cm的Trocar口引出皮膚并固定。排出腹腔內氣體， 拔出Trocar， 逐層縫合臍部及下腹部Trocar處切口， 皮膚外涂生物膠后以創可貼粘合。

1. 3 觀察指標 比較兩組患兒術中出血量、手術時間、住院時間、血清降鈣素原、C反應蛋白水平及并發癥發生情況。術后2 d使用酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白水平， 使用定量免疫色譜法檢測血清降鈣素原水平。并發癥包括腹腔膿腫、切口感染、死亡、腸梗阻等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒術中出血量、手術時間及住院時間比較 實驗組患兒術中出血量、手術時間及住院時間分別為（6.5±5.1）ml、

（38.5±10.3）min、（5.3±1.3）d， 對照組患兒術中出血量、手術時間及住院時間分別為（17.2±6.1）ml、（47.1±10.3）min、（7.9±2.0）d;實驗組患兒術中出血量明顯少于對照組， 手術時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患兒治療后血清降鈣素原、C反應蛋白水平比較

實驗組患兒治療后血清降鈣素原、C反應蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患兒并發癥發生情況比較 實驗組患兒并發癥發生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

小兒闌尾炎是臨床常見的小兒急性疾病， 屬于急腹癥， 兒童患兒年齡多在5～12歲。小兒急性闌尾炎發生在2歲以下相當少見。有學者報道， 2歲以下小兒闌尾炎患兒<2%， 而1歲以內只有0.4%[8， 9]， 隨著年齡增長， 其發病率逐漸增加， 10歲是患病高峰時期。小兒急性闌尾炎的臨床表現特點：①由于小兒語言表述能力差， 不能如實詳述病史， 另外由于小兒就診時會產生恐懼心理， 使得臨床醫生進行體格檢查時不能很好配合;②急性闌尾患兒抵抗力較低， 極易產生發熱、惡心等癥狀， 但其相關炎癥癥狀不典型， 腹痛轉移性也不明顯;③在診斷中其癥狀與胃腸炎、上呼吸道感染、腸系膜淋巴結炎等相似， 所以極易混淆;④小兒闌尾壁較薄， 血流受阻時易發生穿孔， 其抵御感染能力較差， 穿孔易出現彌漫性腹膜炎等。診斷后若不采取及時治療， 患兒出現闌尾穿孔后， 其病情會更加嚴重與復雜， 增加治療難度， 甚至使患兒錯過最佳治療時間， 威脅患兒生命安全[10]。小兒急性闌尾炎發病率雖較成人低， 但病情較成年人嚴重， 由于小兒表達不準確以及病理、生理方面特點， 發生闌尾炎時診斷較為困難， 癥狀體征較重， 多伴全身中毒癥狀及水電解質紊亂， 因而并發癥發生率也較高， 闌尾穿孔、彌漫性膜炎均是常見并發癥， 嚴重時對患兒生命造成直接威脅， 因此及時治療十分重要。

本次對照研究中， 實驗組患兒應用腹腔鏡手術治療， 闌尾取出時無需碰觸切口， 在10 mm Trocar內除去， 極大降低了切口感染幾率， 所以術后患兒出現感染率也會明顯降低。手術使用腹腔鏡可以有效放大手術視野， 增強清晰度， 有利于醫務人員觀察， 提高手術操作方便度。對于未能夠得到明確診斷的闌尾炎， 腹腔鏡闌尾切除術有開腹闌尾切除術所不具備的探查作用， 不管是范圍探查還是視覺探查。此外， 可對患兒闌尾位置進行準確判斷， 腹腔鏡闌尾切除術治療過程中發現闌尾炎類型有別于臨床診斷結果， 或者異位闌尾、合并腹腔內其他病變， 病灶暴露較明顯， 可及時確定并進行手術治療， 無需在進行剖腹探查。而腹腔鏡闌尾切除術則能有效避免上述情況發生。本次研究結果顯示， 實驗組患兒術中出血量明顯少于對照組， 手術時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒血清降鈣素原、C反應蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患兒并發癥發生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統計學意義（P<0.05）。治療中兩組患兒無死亡， 與闌尾炎手術死亡率低[7]相關報道一致。腹腔鏡是較為成熟的微創手術方法， 對患兒傷害小， 術后易恢復， 運用于小兒闌尾炎治療中， 對患兒的腹壁損傷較小， 手術切口小無需縫合， 可直接使用創可貼， 術后不易留瘢痕。除此之外， 該手術方法對腹腔臟器影響較小， 并發癥少， 患兒身體機能恢復快， 有利于患兒痊愈， 從而住院時間較短。對于腹腔鏡闌尾切除術醫療費用高的問題， 本文未與開腹闌尾切除術進行對比研究。因為腹腔鏡手術需要建立人工氣腹（氣腹能創造良好的手術環境， 便于手術操作， 減少意外損傷）方式方便醫生進行手術， 對患兒呼吸和循環有一定影響， 需行全身麻醉使用肌松藥物配合， 而全身麻醉費用較高。隨著醫療技術的發展， 有報道關于硬外麻+基礎麻醉的使用， 也有關于免氣腹腹腔鏡手術的報道， 均顯示了醫療費用正在逐漸降低[11]。隨著經濟發展， 人們對醫療事業的重視， 腹腔鏡闌尾切除術較不斷完善， 有效降低手術對患兒損傷。

綜上所述， 腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果， 但腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、手術時間短、出血量少等優勢， 且可有效縮短患兒住院時間， 安全性較高， 值得臨床推廣于應用。

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[收稿日期：2019-05-16]