TEVAR術后支架遠端主動脈夾層先兆破裂經再次TEVAR術救治1例并文獻分析

賀一偉 熊盼 張永恒 劉建平 唐小嬌

[摘要] Standford B型主動脈夾層病情兇險，死亡率高，一經確診需要立即手術，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）是Standford B型主動脈夾層首選治療方案，但術后支架遠端破裂已經成為TEVAR術不可忽視的并發癥，對此并發癥處理十分重要。筆者分析2018年5月24日四川省遂寧市中心醫院收治的1例TEVAR術后支架遠端主動脈夾層先兆破裂經再次TEVAR術救治患者的臨床資料，發現TEVAR術后發生支架遠端破入胸腔，經再次行TEVAR術，并輔以糾正休克、糾正低蛋白血癥、胸腔穿刺引流為主等綜合治療，術后恢復良好，同時未出現嚴重并發癥，提示TEVAR術治療Standford B主動脈夾層為有效治療方案。

[關鍵詞] Standford B型主動脈夾層;胸主動脈腔內修復術;并發癥;胸腔積液

[中圖分類號] R543.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0167-05

One case with threatened rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more and literature analysis

HE Yiwei1，2? ?XIONG Pan3? ?ZHANG Yongheng1? ?LIU Jianping1? ?TANG Xiaojiao1

1.Department of Cardiovascular Surgery， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining? ?629000， China; 2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi? ?563100， China; 3.Department of Anesthesiology， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining? ?629000， China

[Abstract] Standford type B aortic dissection is dangerous and has a high mortality rate. Once this disease is diagnosed， immediate surgery is needed. Thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） is the first treatment for Standford type B aortic dissection， but distal stent rupture has become a complication of TEVAR， which is very important to deal with. The author analyzes the clinical data of one patient with rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more on May 24， 2018 in Suining Central Hospital of Sichuan Province. It was found that the distal stent ruptured into thoracic cavity after TEVAR， then the patients were treated by TEVAR again and assisted by shock correction， hypoproteinemia correction， thoracic drainage and thoracentesis as the main comprehensive treatment， the postoperative recovery is good， with no serious complications. It is suggested that TEVAR is an effective treatment for Standford B aortic dissection.

[Key words] Standford type B aortic dissection; Thoracic endovascular aortic repair; Complication; Pleural effusion

Standford B型主動脈夾層病情兇險，死亡率高，一經確診需要立即手術，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）是Standford B型主動脈夾層首選治療方案，但TEVAR術后仍存在許多嚴重并發癥（如支架內漏、脊髓缺血、腦卒中、逆行A型主動脈夾層、支架移位、遠端支架破裂等），現將四川省遂寧市中心醫院（以下簡稱“我院”）1例患Standford B型主動脈夾層行TEVAR術后并發遠端支架破裂患者的臨床資料、治療經過分析如下：

1 病例資料

患者，男，59歲，因“突發胸背部疼痛2 d，加重4 h”于2018年5月24日入住我院。患者突發胸背部疼痛2 d，加重4 h，為不能緩解的刀割樣劇烈疼痛，休息時不能緩解，伴咳嗽咳痰，咳黃色黏稠痰液，急送我院就診。查體：脈搏85次/min，血壓86/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音增粗，心率85次/min，無病理性雜音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，腹部未聞及血管雜音，無雙下肢水腫。既往史：高血壓病史20年，間斷性服用降高血壓藥物;3年前在院外因主動脈夾層行TEVAR手術。急診胸腹部CTA（圖1）：①主動脈弓、胸主動脈及部分腹主動脈管壁環狀高密度影，呈雙腔樣改變，血管壁周圍環狀稍低密度影，考慮主動脈夾層術后改變;②胸主動脈末端局部瘤樣擴張，8.6 cm×7.0 cm，增強可見腔內強化，考慮動脈瘤可能并附壁血栓形成;③腹主動脈夾層，夾層累及右側髂總、髂外動脈;④雙肺氣腫征，左肺滲出灶改變。入院診斷：①胸主動脈夾層動脈瘤破裂（Stanford B型）;②腹主動脈夾層;③高血壓;④失血性休克;⑤肺氣腫;⑥左側胸腔積液;⑦肺部感染。結合患者病情考慮Stanford B型術后遠端破裂，向家屬溝通病情后，在急診全身麻醉下再次行主動脈腔內隔絕術。選擇右側股動脈導管造影術顯示如下：①第一主體支架覆蓋左鎖骨下動脈，遠端平行于升主動脈起始部，左鎖骨下動脈內置有煙囪支架，近端閉塞，造影延遲顯影;②第二主體支架起于心尖平面，止于腹腔干上方;③兩個支架間距8 cm，其內見夾層動脈瘤，直徑約8 cm。確定支架置入方案，置入先健大動脈覆膜支架系統XJZDZ36-180，覆膜支架上端位于原第一主體支架下段約5 cm處，下端置入第二主體支架內上段約5 cm。重復造影見夾層動脈瘤消失，支架內未見造影劑外漏，雙側腎動脈顯影良好，腎動脈平面及右側髂動脈有破口，見造影劑外漏，后期處理見圖2。術后7 d復查胸腹部CTA（圖3）：①主動脈夾層術后表現，升主動脈、主動脈弓及降主動脈管壁環狀高密度影，呈雙腔樣改變，血管壁周圍環狀稍低密度影，其內散在片狀稍高密度影，增強周圍低密度區未見強化，考慮主動脈夾層術后改變。②較前片，原胸主動脈末段瘤樣擴張程度明顯減輕。③腹主動脈夾層，夾層累及右側髂總、髂外、髂內動脈。④左側胸腔大量積液、積血，并左肺外壓性肺不張;較前片，左側胸腔積液、積血增多。⑤右肺多發片狀密度增高影，較前片，病灶增多。術后復查左側胸腔積液較多，行左側胸腔穿刺引流，引出大量紅色積液，待引流量管引流液明顯減少，拔出引流管，患者順利出院。1個月后復查胸腹部CTA提示支架無移位，未見造影劑側漏，左側胸腔積已經吸收（圖4）。

2 討論

主動脈夾層是指主動脈內膜和中膜發生撕裂，如內膜破裂常位于近段降主動脈，夾層的范圍僅位于降主動脈或延伸腹主動脈，但不累及升主動脈稱為Standford B。TEVAR術因其能微創有效地封閉夾層破口，創傷小，術后恢復快，已逐步取代傳統主動脈血管置換手術成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[1-4]。但是，通過對TEVAR術后大量數據分析及隨訪過程，其仍存在許多并發癥。最常見的并發癥為支架內漏、逆行A型主動脈夾層、截癱、腦卒中、遠端支架再發破裂等[5]，當然，TEVAR術后還存在許多其他并發癥，如髂動脈入路損傷、支架感染、支架移位、支架結構塌陷、精神障礙、缺血綜合征、貧血、肺部感染、胸腔積液等。我們可根據不同并發癥選擇合適的治療方案。

2.1 內漏

內漏指TEVAR術后仍有血液持續性進入假腔的現象，影響假腔血栓機化，嚴重時可導致夾層范圍再次擴大，是TEVAR術后最常見的并發癥[6]，是術后主動脈破裂的重要原因，應該引起重視。內漏分為5類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）[7]，其中以Ⅰ型最為常見[7-8]。據文獻報道，TEVAR內漏發生率為4%～12%[9]。內漏的常見原因包括錨定區范圍不足、主動脈夾層急性期血管壁脆弱、主動脈走形迂曲、支架選擇不匹配等。我們可選擇合適錨定點、球囊擴張及選擇合適支架直徑預防內漏。雖然患者術后復查未見內漏，但仍需長期隨訪。

2.2 逆行性A型夾層

TEVAR術后主動脈夾層逆行撕裂至升主動脈，導致支架近端出現A型夾層，文獻報道逆行性A型夾層發生率為1.0%～6.8%[10]，這是最嚴重的術后并發癥，會導致升主動脈破裂，從而導致患者死亡。發生逆行性A型夾層的機制較多，如近端錨定區不足或有病變，介入操作過程中的醫源性損傷，支架對主動脈壁的持續壓迫等。TEVAR術后短期內發生逆行性A型夾層的原因多與適應證選擇和手術操作有關。出現逆行性A型夾層時，病情危重，隨時可能并發夾層破裂死亡，應積極處理，國內外常用的方法是升主動脈替換加全主動脈弓部替換術[11]。對于此例患者中遠期是否會并發逆行性A型夾層，仍需長期隨訪。

2.3 截癱

截癱追根到底是脊髓缺血（CSI）。脊髓的血供具體機制尚不明確，通常認為由脊髓前動脈、脊髓后動脈及節段性動脈組成。脊髓前動脈（ASA）貫穿脊髓全長，是脊髓最主要血供來源，提供3/4脊髓供血，ASA閉塞會導致脊髓嚴重缺陷從而導致截癱，然而，ASA最大的分支為Adamkiewicz動脈，有學者認為手術阻斷了來自降主動脈的根最大動脈是造成脊髓的缺血性損傷后發生術后截癱的重要原因[11]。N′da等[12]認為，AKA是脊髓前動脈血供的主要來源，而脊髓前動脈供應脊髓前2/3的血液，如果AKA被阻斷或損害，易導致脊髓神經損害。如何預防截癱：①可以術前使用激素促進側支循環建立;②術中應盡量選擇適宜長度支架，避免支架遠端影響主動脈脊髓血供，且術中盡量控制收縮壓在130～140 mmHg;③術后對于可疑脊髓缺血，術后常規應用肝素抗凝防止血管堵塞進一步加重脊髓缺血程度，并適當應用升壓藥及擴血管藥物增加脊髓血管的血供，必要時應檢測腦脊液壓力以及時行適量腦脊液引流，同時可行大劑量糖皮質激素沖劑治療[13-14]。我院此例患者經再次TEVAR術后降主動脈已經被完全覆蓋，但術后患者并未出現截癱，考慮患者3年前行TEVAR術覆蓋部分供應脊髓血管，供應脊髓其余側支循環已經建立，雖然再次TEVAR術已經覆蓋大部分降主動脈，之前供應脊髓側支循環仍可維持脊髓血管，所以再次手術并未導致患者出現截癱。同時針對此患者第1次行TEVAR術并未連續性覆蓋胸主動脈和降主動脈，而是選擇間斷性覆蓋（胸主動脈和降主動脈之間留有部分間距），可能考慮連續性覆蓋會導致截癱風險增加，但是也不能排除當時是選擇連續性覆蓋，后期出現支架移位的可能。

2.4 腦卒中

腦卒中是主動脈夾層及手術相關性死亡的主要原因之一，TEVAR術后腦卒中發生率為2%～8%[15]，術后并發腦卒中將增加患者住院時間及死亡。腦卒中高危因素較多，以下因素較為常見[16]：①年齡在80歲以上（此類患者大多伴有血管壁血栓或斑塊且容易脫落）、對術前及術后預防血栓藥物敏感度低（例如阿司匹林藥物）和嚴重的腎功能異常;②主動脈內膜不規則、大量粥樣斑塊主動脈壁、主動脈弓行走彎曲和主髂動脈嚴重閉塞;③主動脈壁已經有新鮮血栓形成、主動脈行走極其扭曲。術中封閉左鎖骨下動脈分支優勢椎動脈供血分支，術中血壓低導致腦組織灌注不足、血管壁斑塊或血栓脫落和空氣栓塞可造成腦血管栓塞，是導致圍術期缺血性腦卒中的主要原因[17]。術前應充分評估主動脈壁及其扭曲程度導致腦卒中風險。術中還應注意支架導入前在體外多次沖洗排氣，手術過程中輸送系統末端的側孔閥門處于開放狀態進一步排出殘余空氣;TEVAR術中操作輕柔，注意選擇柔軟的輸送系統，并且外鞘與頂端錐形頭連接緊密，盡可能選擇帶有親水涂層輸送系統，避免主動脈壁斑塊、血栓脫落，術中控制性降壓，保持收縮壓>100 mmHg。

2.5 支架遠端破裂

支架遠端破裂發生率為1.1%[18]，Kato等[19]認為遠端內膜破裂具體機制目前不明確。遠端支架破裂原因通常理解如下：①主動脈夾層急性發作時主動脈壁比較脆弱，TEVAR術后易形成瘤樣變并發支架遠端破裂;②行TEVAR術時，對于主體支架直徑選擇，通常是根據主動脈近端瞄定點動脈的直徑選擇，而支架遠端直徑對于正常主動脈直徑較大，在已經脆弱的主動脈內膜基礎上，加之主動脈內血壓高、沖擊力強，長時間可能導致支架遠端對該處脆弱的內膜產生過大的徑向支撐力，進而引發支架遠端破裂。當遠端內膜破裂血液進入胸腔引起胸腔積液，出現胸痛、呼吸困難及咯血，嚴重時并發失血性休克。有學者認為主動脈夾層并發胸腔積液主要由于主動脈夾層后出現炎癥刺激引起，一般積液量較少，通常以少到中量胸腔積液最常見[20]。胸腔積液的Stanford B型主動脈夾層胸腔積液發生率較高，對于胸腔大量積液或積血，術中、術后及時通過胸腔閉式引流或胸腔穿刺將積排出胸腔積液或積液，從而保證最大限度地改善心臟血液和肺組織氧氣氧合，改善低氧血癥，降低因低氧血癥、缺血缺氧性腦病引起血壓難以控制的狀況，使患者更快康復[21-22]。我院此例患者3年前在院外因主動脈夾層行TEVAR手術，入院時左側大量血性胸腔積液考慮為主動脈夾層TEVAR術后遠端支架先兆破裂引起，主動脈夾層動脈瘤瘤體較大（8.6 cm×7.0 cm），使主動脈分支血管夾層破裂出血，流入胸腔導致血胸，出現失血性休克，對于此患者術后左側胸腔積液較術前增多，且為大量胸腔積液，原因考慮術前炎癥刺激及低蛋白血癥導致。

針對此患者，入院后立即給予補液，糾正失血性休克，并急診行TEVAR手術，防止了病情進一步加重，挽救了患者生命。患者術前合并有大量左側血性胸腔積液伴肺不張，TEVAR術后未立即安置左側胸腔引流治療，主要因為手術已經將破裂血管修復，阻止病變血管破裂，修復早期主動脈和胸腔之間存在壓力平衡點，如給予胸腔引流后，將會打破平衡點，導致主動脈與胸腔壓力差增大，引起夾層再次撕裂動脈或支架移位，嚴重時可能出現主動脈完全破裂風險。術后復查胸腹部CTA提升其安放支架無移位，未見造影劑側漏，左側胸腔積液大量積液。采取術后第7天引流胸腔積液，原因為主動脈和胸腔之間壓力逐漸趨于平衡，可行左側胸腔緩慢引流，選取三通道深靜脈穿刺包，此穿刺管道直徑稍大，引流效果較單通道穿刺管道好，且不容易引起堵塞管道;三通道深靜脈穿刺管道較常規胸腔閉式引流管創傷小，引流量容易控制。待引流量明顯減少后拔出引流管后患者順利出院，1個月后復查胸腹部CTA提示支架無移位，未見造影劑側漏，左側胸腔積已經吸收。

3 小結

Standford B主動脈夾層首選的治療方案為TEVAR術，TEVAR術后常見并發癥之一為支架遠端先兆破裂，通常發病急，病情重，死亡率高，一旦確診應立即手術，挽救生命。對已經出現的支架遠端可疑或新發破口，可在評估脊髓血供后，可選擇放入另一枚支架封閉破裂[23]。我院此患者因TEVAR術后發生支架遠端破入胸腔經再次行TEVAR術，輔以糾正休克、糾正低蛋白血癥、胸腔穿刺引流為主等綜合治療，術后恢復良好，同時未出現嚴重并發癥，提示TEVAR術治療Standford B主動脈夾層為有效治療方案，當然對于遠期是否還會出現其他并發癥，需要長期隨訪。

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