低年級農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生學習滿意度及履約意向研究

李 新，秦 剛，李珊珊

(1.濟寧醫(yī)學院管理學院，山東 濟寧 272000；2.日照市中心醫(yī)院，山東 日照 276826)

農(nóng)村定向醫(yī)學生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要人才供給庫，其培養(yǎng)質量直接影響到基層醫(yī)療服務水平。近年，江西、河南、陜西、四川、山東等省份的醫(yī)學院校陸續(xù)招收培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生政策的推廣對緩解我國醫(yī)療資源分布不均，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務水平具有重要意義。因此，本文選取近300名山東省首屆(2017級)定向醫(yī)學生為研究對象，通過問卷調(diào)查的方式，重點研究低年級定向醫(yī)學生學習滿意度和履約意向情況，為招考政策和培養(yǎng)機制調(diào)整提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象與抽樣方法

調(diào)查選取山東省2017級首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生為對象，采用整群抽樣的方法，抽取濟寧醫(yī)學院、濱州醫(yī)學院、濰坊醫(yī)學院等282名學生，其中男生194人，女生88人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容涉及三個方面：①基本情況調(diào)查。包括性別、生源地等；②認知情況調(diào)查。包括專業(yè)認知、政策認知、職業(yè)價值觀認知等；③實踐情況調(diào)查。包括學習狀態(tài)、職業(yè)規(guī)劃情況、履約意向等。

1.3 質量控制

本次調(diào)查采用統(tǒng)一自制問卷，共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷282份，問卷回收率為94%。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS24.0軟件對282份問卷進行數(shù)據(jù)整理與分析。

2 結果與分析

2.1 學習滿意度及其影響因素分析

調(diào)查結果顯示(表1)，有41.8%的學生對自己目前的學習狀態(tài)比較滿意，有17.1%的學生對自己目前的學習狀態(tài)不滿意，其余41.1%的學生表示自己的學習狀態(tài)一般，僅有約40%的學生對自己的學習滿意度持積極態(tài)度。

表1 學習滿意情況

經(jīng)過卡方檢驗(表2)，性別、專業(yè)了解程度、定向就業(yè)政策了解程度以及成績目標對學習狀態(tài)滿意度有顯著性影響(P<0.05)。男生和女生的學習狀態(tài)滿意度存在顯著性差異，男生的學習滿意度普遍較高。

專業(yè)和政策了解程度與學習滿意度顯著性相關，對專業(yè)和政策了解較多的學生對自己目前的學習狀態(tài)滿意度也較高。然而，近55%的學生對所學專業(yè)了解程度在一般及以下水平，約30%的學生對定向就業(yè)政策了解程度在一般及以下水平，由此可見，學生在報考期間對所學專業(yè)和定向就業(yè)政策了解不夠深入。

學習滿意度受成績目標的影響。學習狀態(tài)滿意度高的學生成績目標都比較積極，表示會努力學習取得好成績，對自己學習狀態(tài)滿意度低的學生，成績目標比較消極，表示只要不掛科就可以，調(diào)查結果顯示，17%左右的定向醫(yī)學生學習目標比較消極，對其學習狀態(tài)產(chǎn)生負面影響。

表2 影響學習滿意度的因素

2.2 本科畢業(yè)后履約意向及其影響因素分析

調(diào)查結果顯示(表3)，有87.9%的學生表示本科畢業(yè)后會履約到基層工作，仍有12.1%的學生表示可能會違約，有違約意向的學生中61.36%表示希望本科畢業(yè)之后能夠繼續(xù)深造研究生。

表3 本科畢業(yè)后履約意向

經(jīng)過卡方檢驗(表4)，所調(diào)查學生的生源地、對醫(yī)生職業(yè)價值的認知程度和對定向就業(yè)崗位待遇的滿意度等因素影響其本科畢業(yè)后是否會履約就業(yè)，呈現(xiàn)顯著性相關(P<0.05)。

生源地對履約意向有顯著性影響。生源地為農(nóng)村的學生履約傾向比例更高，城市生源地的學生違約傾向比例較高。城市生源和農(nóng)村生源在原生家庭和生活環(huán)境等方面存在明顯差異，來自城市的學生具有地緣的優(yōu)越性，加之對農(nóng)村地區(qū)不了解，往往存在一些偏見和誤解，影響其履約傾向。

對醫(yī)生職業(yè)價值認知程度與本科畢業(yè)后履約意向呈現(xiàn)顯著性相關。對醫(yī)生職業(yè)價值了解比較深刻的學生履約傾向比例更高。然而，調(diào)查顯示，僅有29.79%的學生表示很了解醫(yī)生的職業(yè)價值，在個別訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學生僅了解醫(yī)生的工作內(nèi)容，對其承擔的社會責任和社會價值不夠清楚。

定向就業(yè)崗位待遇滿意度與本科畢業(yè)后履約意向顯著性相關。對定向就業(yè)崗位滿意度高的學生履約傾向比例更高，反之，則履約傾向比例低。調(diào)查顯示，僅有24.11%的學生對定向就業(yè)崗位待遇較滿意，其余學生的滿意度偏低。

表4 影響本科畢業(yè)后履約情況的因素

綜上所述，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的學習滿意度整體不高且部分學生的履約意識較薄弱。整合其原因，從以下四個方面展開討論。

3 討論

3.1 存在非理性報考

定向就業(yè)醫(yī)學生政策旨在為基層提供全科醫(yī)療人才，緩解基層醫(yī)療機構人員短缺的現(xiàn)象，是推行分級診療等醫(yī)改政策的重要基礎，定向就業(yè)政策也關系到學生的職業(yè)發(fā)展問題，因此，需要報考的學生對其所學專業(yè)特征與定向就業(yè)政策有充分的了解，然而調(diào)查顯示，定向醫(yī)學生對所學專業(yè)和招考政策了解水平并不高。受定向醫(yī)學生及其家庭的知識水平和主動性等因素的限制，學生在報考期間仍然存在信息不對稱的問題，由于信息缺失而導致一部分學生出現(xiàn)非理性報考的現(xiàn)象。

3.2 培養(yǎng)方式定位不清

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)醫(yī)學院校對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生獨立設班，然而其人才培養(yǎng)方案往往照搬已有的臨床專業(yè)的版本，培養(yǎng)目標和培養(yǎng)過程缺乏針對性，這既會影響學生的學習滿意度也會降低定向培養(yǎng)質量。一方面，站在學生角度來說，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生具有特殊學情，如學習底子相對薄弱、部分家庭條件較差、對報考專業(yè)了解程度較低等，單純照搬已有的培養(yǎng)方案導致學生適應性差，進而影響其學習滿意度；另一方面，站在崗位需求的角度來說，農(nóng)村基層醫(yī)療機構急需全科人才提高其醫(yī)療服務能力和水平，這區(qū)別于二、三級醫(yī)院對臨床專科人才的需求，模糊的培養(yǎng)定位會降低人才培養(yǎng)質量，導致人崗不匹配，影響農(nóng)村基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力。

3.3 定向崗位待遇滿意度低

由于農(nóng)村基層醫(yī)療機構收入水平相對較低且機構內(nèi)部晉升困難，導致定向醫(yī)學生對其待遇滿意度較低。一方面，我國醫(yī)療機構大多數(shù)是差額撥款且醫(yī)療資源分布不均，農(nóng)村基層醫(yī)療機構競爭力較低，患者涌入二 、三級綜合性醫(yī)院就醫(yī)，為改善現(xiàn)狀，國家在新醫(yī)改中大力推行分級診療制度，但受居民就醫(yī)慣性和醫(yī)院間利益沖突的影響，該制度尚未能全面改善農(nóng)村基層醫(yī)療機構的運營現(xiàn)狀，學生對未來的收入狀況態(tài)度不樂觀；另一方面，農(nóng)村基層醫(yī)療機構平臺低，缺少科研平臺，而且基層機構晉升名額有限，晉升路徑較窄，導致學生職業(yè)發(fā)展信心不足，影響其履約意向。

3.4 職業(yè)價值認知度不高

醫(yī)生是一項特殊的職業(yè)，承擔著維護患者健康的職業(yè)使命。隨著醫(yī)療服務提供體系的變化、市場機制的引入、以及衛(wèi)生體制改革中的誤區(qū)等都對醫(yī)生職業(yè)精神形成了強大的挑戰(zhàn)。農(nóng)村基層醫(yī)療機構分布廣泛，與基層居民聯(lián)系密切，作為其未來中堅力量的定向醫(yī)學生必須具備深入了解醫(yī)生的職業(yè)價值，具有堅定的職業(yè)精神。然而，調(diào)查顯示，定向醫(yī)學生對醫(yī)生職業(yè)價值的認知程度偏低，在個別訪談中，大多數(shù)學生表示對醫(yī)生職業(yè)價值的了解是通過影視劇和生活中的就醫(yī)經(jīng)歷獲得，屬于碎片化信息，認識比較片面，缺少理論學習，尚未深入形成觀點。

4 建議

4.1 設立定向政策咨詢平臺

根據(jù)卡方檢驗結果，提高定向生專業(yè)和政策認知程度，有利于提升其學習滿意度，改善學習狀態(tài)。因此，針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的非理性報考的現(xiàn)象，需要建立專門的定向醫(yī)學生的招生咨詢平臺，利用電話、互聯(lián)網(wǎng)等技術，借助電腦、手機等智能終端設備建立門檻低、咨詢方便的招生平臺，如微信公眾號等，配備專業(yè)人士，為有意向報考的學生提供便捷的政策和專業(yè)咨詢，在高考前夕，進入校園對高考生進行招生宣講，實現(xiàn)信息的雙向溝通，避免在信息不對稱的情況下出現(xiàn)盲目報考，導致專業(yè)思想不牢固甚至出現(xiàn)違約現(xiàn)象，影響定向政策的推廣和落實。

4.2 建立崗位需求導向的培養(yǎng)體系

基于在農(nóng)村基層醫(yī)療機構定向就業(yè)的特點，需要在培養(yǎng)目標、課程設置、實踐教學等環(huán)節(jié)突出其崗位需求的特殊性。

在培養(yǎng)目標方面，除具備臨床專業(yè)的理論和技能目標外，還需結合基層崗位需求，突出全科人才的培養(yǎng)目標。國家六部委2010年發(fā)布免費醫(yī)學生教育的政策文件對免費醫(yī)學生有一個明確的定位：畢業(yè)后服務于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構，業(yè)務方向是從事全科醫(yī)療工作的衛(wèi)生人才。因此，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的主要培養(yǎng)目標是能夠承擔初級衛(wèi)生保健，對居民進行預防-保健-醫(yī)療于一體的終身服務的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

在課程設置方面，需結合《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本功能來設定，《辦法》規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔當?shù)鼐用窠】到逃魅静》乐巍⑻厥馊巳罕＝　⒊Ｒ姴　⒍喟l(fā)病診治，院內(nèi)外急救、康復以及計劃生育等。因此，需要構建符合崗位需求的課程體系，建立人文社會科學、公共基礎、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學與行為醫(yī)學、全科醫(yī)學理論與實踐等六大課程模塊，根據(jù)崗位需求積極匹配課程資源。

在實踐教學方面，基于應用型和職業(yè)型的培養(yǎng)類型，適當增加實踐教學時間。目前，大多數(shù)醫(yī)學院校采用“4+1”模式，即四年在校學習和一年社會實踐。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生服務基層，更加重視臨床技能，既需要在三級綜合型教學醫(yī)院增加臨床經(jīng)歷提升臨床技能，也需要到基層醫(yī)療機構提前試水，了解基層醫(yī)療機構的運作模式和患者群體特征，因此，需要建立“3+1+1”的培養(yǎng)模式，即三年在校學習，一年在三級綜合型教學醫(yī)院實習，最后一年到定向就業(yè)的農(nóng)村基層醫(yī)療機構體驗學習。

4.3 完善激勵機制和淘汰機制

定向醫(yī)學生享受國家免費教育政策且沒有就業(yè)壓力，占有優(yōu)勢資源，具有明顯的優(yōu)越性。為達到服務基層的目的，必須對其科學有效地培養(yǎng)和管理，從而提升其醫(yī)療服務質量，成為我國未來基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的中堅力量。

依據(jù)正強化理論，完善定向醫(yī)學生激勵機制。調(diào)查顯示，在有違約意向的學生中，約60%的學生希望能夠有機會考取研究生繼續(xù)深造，基于需求，建立定向醫(yī)學生考研資格選拔機制，每年設定相應的比例，對于日常學習態(tài)度端正、學習成績優(yōu)異的學生給予考研資格，研究生畢業(yè)后回歸基層服務，依照其在基層服務質量和貢獻可相應減少服務年限，從而實現(xiàn)對定向醫(yī)學生的正向激勵。

依據(jù)負強化理論，完善定向醫(yī)學生淘汰機制。有53.9%的學生表示定向就業(yè)政策滋生其學習惰性，缺少緊張感和風險意識，基于現(xiàn)狀，建立定向醫(yī)學生考核淘汰機制，通過完善的指標體系每學期對學生進行考核，尤其加大對實踐環(huán)節(jié)的考核力度，依據(jù)學生在帶教醫(yī)院和基層服務的表現(xiàn)進行評估，對于連續(xù)考核不合格的學生取消其當年定向就業(yè)資格并延長其學習年限，超年限的學習費用等由自己承擔，由此實現(xiàn)對定向醫(yī)學生的負向激勵。

4.4 強化職業(yè)承諾和契約精神

針對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生履約意識薄弱的問題，要不斷強化其職業(yè)承諾，培養(yǎng)其契約精神。基于職業(yè)承諾理論的三個基本維度即情感承諾、規(guī)范承諾和代價承諾展開分析。

基于情感承諾，加強職業(yè)信念教育，注重職業(yè)價值內(nèi)化引導，培養(yǎng)基層奉獻精神。一方面，重視低年級定向醫(yī)學生的職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)信念教育 , 通過課程設置、教師引導、政策激勵等，加強定向醫(yī)學生對自己專業(yè)和未來就業(yè)方向的了解，提高其職業(yè)認同度。另一方面，充分發(fā)揮“偶像示范”作用，定期鼓勵學生深入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參觀實習，通過體驗式學習，明晰基層醫(yī)療服務崗位的重要性和基層醫(yī)療服務人員的緊缺現(xiàn)狀，明確基層崗位價值，利用校友事跡等，樹立職業(yè)“榜樣”和“偶像”，實現(xiàn)職業(yè)價值觀的內(nèi)化，強化職業(yè)信仰和奉獻意識。

基于規(guī)范承諾，入學前期開展公開宣誓活動，簽署基層服務承諾書，內(nèi)容強調(diào)定向生對基層醫(yī)療機構服務的社會價值。幫助其明確職業(yè)生涯規(guī)劃，明細職業(yè)發(fā)展路徑，定期開展與基層醫(yī)療機構的幫扶工作，通過工作體驗重塑社會角色和社會責任，提高定向醫(yī)學生的社會認可度，實現(xiàn)在社會層面加強定向醫(yī)學生的職業(yè)承諾。

基于代價承諾，提高定向生的違約成本，包括物質成本和發(fā)展成本。物質成本方面，通過契約形式體現(xiàn)支付違約金和償還培養(yǎng)費用等規(guī)定；發(fā)展成本方面，對于完成服務年限的定向醫(yī)學生給予考研、再就業(yè)以及職稱晉升等方面的政策支持，為其后期發(fā)展提供保障，同時，對于違約的定向醫(yī)學生，對其再就業(yè)設立障礙，建立違約黑名單，禁止其到公立醫(yī)療機構就業(yè)，限制其在醫(yī)學領域的發(fā)展，在成本層面加強定向醫(yī)學生的職業(yè)承諾。