以標準化孕產婦為基礎評價本科助產專業學生溝通技能的質性研究

孫孟茹，郭 紅，唐 健，董勝雯，王春妹，李曉霞，

(天津醫科大學：A.基礎醫學院；B.醫學人文學院；C.護理學院；D.教務處，天津 300070)

專業化助產士是不同于醫師與護士的新興職業群體[1]。探索適合我國社會健康需求的本科助產專業畢業前勝任力標準以及相對應的有效考核方法，亟待深入研究。與醫師相比，助產士與患者接觸更頻繁、更深入，要求具有親和、融洽的溝通交流技能；與護士相比，助產士的服務對象往往不是一般意義上的病人，而是“健康”的孕產婦，在溝通內容和方式上更注重情緒疏導和情感關懷[2]。目前，客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examinations, OSCEs)結合標準化病人(Standardized Patients, SPs)的方法被認為是能力評價的重要標準，并且這種基于實踐的溝通能力學習和評價將使醫療領域未來的從業者以及未來的病人們受益[3-4]。本研究將SPs與OSCEs進行整合，參考適用了國際SP領域最新的指導意見(Standards of Best Practice，SOBP)并改造使用了醫患溝通領域的經典量表(SEGUE)，設計了考察本科助產專業學生溝通技能的考試，旨在了解助產學生溝通技能的現狀和存在的問題，以期為完善助產學生溝通技能考核評價方式、拓展標準化病人應用提供參考依據。

1 標準化孕產婦參與OSCEs的考試設計

2017年，國際標準化病人導師協會(The Association of Standardized Patients Educators，ASPE)發布了標準化病人參與醫學教育的最佳實踐標準(SOBP)，包括五個方面：安全的工作環境；案例開發；SPs角色扮演、反饋和評估工具的培訓；項目管理；專業發展[5]。為了能使標準化病人技術成功應用于助產專業技能考試，本研究依據國際標準化病人研究領域最新的共識意見，做了如下的考試設計。

1.1 考試對象與考官

本次考試的考生為本科三年級完成臨床課程學習且即將進入臨床實習的25名助產專業學生，5人組成一組，以小組合作的形式進行考試。在考試之前，他們沒有與真實病人或SP接觸、交流的經驗，因而通過本次SPs技術引入OSCEs的實踐，一方面便于發現學生在助產士-孕產婦互動中存在的問題；另一方面幫助提高助產學生溝通技能。考官由2名專業教師和8名標準化孕產婦組成，專業教師負責臨床技能的考核，標準化孕產婦負責相關考站的角色扮演、溝通技能評價以及考試結束后的統一反饋。

1.2 考察內容

考試依據本科助產專業學生在臨床模擬環境下與標準化孕產婦的互動表現，考察其基本助產檢查操作、人際溝通交流、職業精神以及人文關懷等。另外由于學生以小組合作的形式參與OSCEs考試，前一站學生獲取信息和處理問題的能力可能直接影響到后面各站學生的表現，如：考生C寫出一份完善的病歷需要前兩站(病史采集、體格檢查)的考生通過良好的護患溝通提供有效的信息，這種方式也側面考察了學生信息收集分析能力、團隊合作能力和解決問題的能力。這種表現考核評價，屬于Miller金字塔的“展示怎么做(Show How)”層次，SPs技術是評價醫學生在臨床環境下溝通技能表現的最佳方法[6]。

1.3 考站設置

根據教學目標和考察內容，設有病史采集、體格檢查、病歷書寫、健康宣教和正常分娩5個考站。與常規OSCEs不同的是，本次考試的各考站并不是獨立設置考察學生某項技能的，每個考站是相互聯系，小組內各考生的表現也是息息相關的，考生需要根據前面考站獲取的相關信息而有針對性開展該站的操作。前四站考試時間為10分鐘，正常分娩站25分鐘。除第三站病例書寫外，其余四站均有SPs參與，第二和四站是SPs技術和仿真模具的混合使用。由于資源、時間限制，考試分為兩個輪次，分別安排在兩間示教室中共同進行。各考站設置安排見表1。

表1 助產學生OSCEs考站設置安排

注：“正常分娩”考站主要考察各組E考生助產技術的操作表現，B考生輔助巡臺，考官僅給E考生的技能操作和溝通表現評分。

1.4 標準化孕產婦考前培訓

由于本次考試各考站相互關聯、小組考核形式等特性，標準化孕產婦至少應保持以下三個層次的“標準化”：一是面對每名考生的“標準化”；二是兩個輪次之間的“標準化”；三是保證各考站之間的“標準化”。在天津醫科大學標準化病人隊伍中，挑選8名表演、評價和反饋能力穩定的SPs配合本次考試。考前開展了個案強化培訓，包括講解考試流程、具體解析病例、示范檢查操作、明確評分標準，特別是病史要點、體位擺放關鍵點、考核觀察要點以及扣分和加分依據。無論考生在考試的哪一站，SPs都被培訓以統一的標準化的形式作出回應，以保證考試的信度和效度[7]。

1.5 評價量表設計

在醫患溝通的評價體系中，量表作為一種非常客觀、全面的質量評價工具，可顯示出醫患溝通評價多元化的特征[8]。本次考試以SEGUE量表[9]為母版，為每一站標準化孕產婦考官設計了溝通技能考核評價專用量表。考察內容涉及SEGUE量表的五部分：準備、信息收集、信息給予、理解病人和結束問診，由于各考站對溝通技能的考察要求和內容不同，評價量表的側重點也有所區別，每站溝通技能評價量表的具體考核內容見表2。每站包括10項條目，按照0～2分評分，“0分”表示沒有做出，“1分”表示做出了行為但需要改進，“2分”表示對考生的表現滿意。

表2 標準化孕產婦溝通技能評價量表的具體考核內容

2 標準化孕產婦反饋分析

經過反復觀看考試錄像帶，將8名標準化孕產婦的考試反饋資料形成文本。每名SP反饋用時范圍是1分8秒到5分18秒，總用時26分15秒，平均每人用時約3分17秒；轉換成文本后，每名SP反饋內容的字數范圍是311至1 427字，總字數為6 583字，平均每人反饋字數約823字。主要反饋問題如下：

2.1 標準化孕產婦首先是病人角色，其次才是考官

在臨床技能訓練中，SPs通常發揮著模擬病人、考核者和指導者三種功能。以往的考試通常采用紙筆考試、多項選擇題和口試等形式，學生潛意識里習慣性地把SPs看作是助產技能考核的考官，忽視了SPs最基本的模擬病人角色。在考試過程中，學生更關注向SPs表現自己對問診流程的掌握程度，很少考慮留給病人提問的機會，忽視了病人主觀能動性和溝通互動的雙向性。標準化孕產婦在反饋中提到學生“像是在與我一步步核對、推進一個標準的問診流程”。

2.2 助產士的服務對象是人(Person)，不是疾病(Disease)

產科護理中建設性溝通的關鍵方面在于善解人意的溝通方式，提供者回答問題的意愿，以及留出足夠的時間討論女性的問題[10]。但由于技能教學和訓練中面對的大多數是沒有感情、沒有回應的模擬人，學生缺乏與患者之間專業知識的溝通，只憑文字印象，機械、呆板地執行臨床操作[11]。欠缺臨床經驗的助產學生在實踐中經常忽略病人的理解能力，單向輸出醫學專業知識，甚至有阻止或打斷病人主動提問的行為。標準化孕產婦指出，“當考生開展的護患溝通不太恰當時，不僅沒有解答我的疑惑，更容易加重我對病情的擔憂和顧慮”。

2.3 深入推進“以孕產婦為中心”的人文護理

隨著生物-心理-社會的醫療模式轉變，助產醫學提倡以孕產婦為中心的人文護理理念，即使產婦在生理、心理、精神上處于滿意而舒適的狀態，盡量減少或降低不適程度，注重給予產婦人性化的關懷和照顧[12]。SPs多次用“暖心的舉動”“有安全感”和“值得信賴”等表達對人文護理的認可。但也指出有些關懷還停留在表層，比如：考生簡單機械地語言回應產婦分娩喊疼，是相對流于形式的關懷，在這時候SPs更希望多一些誠摯的眼神交流和肢體接觸等鼓勵安撫，感受“以產婦為中心”的人文護理關懷。

3 思考與下一步改進

3.1 標準化孕產婦實踐的優勢

有研究顯示，我國本科護生的溝通能力整體處于中等水平，遇到溝通困境時的應變能力、處理技巧較差，從而導致護理質量降低、護理差錯事故發生率上升[13]。因而，本次標準化孕產婦參與助產考試的實踐，有利于全面了解助產護生臨床技能和溝通人文的掌握水平，為學生綜合能力的提高和助產教學的改進指明了方向。

實踐成本低，效果較好。本次助產技能考試將SPs技術與OSCEs結合，對SPs進行劇本案例培訓后(特別是技能操作和人文關懷的評價標準)，在示教室中開展實踐，使未經歷過臨床實習的助產學生體驗了區別于人體模型的標準化孕產婦，提供了低成本、高質量的助產技能考試設計模板。

SPs技術與模具的結合使用，增強情景真實感。在第二、五站的考試中，助產護生需要在操作模具的同時，對標準化孕產婦的反應做出恰當的回應，比之簡單的模具操作，更具真實感，有利于促進護生人文素養的養成。

助產護生的團隊合作能力得到培養。考生以5人一組共同參與OSCEs各考站的形式，促進護生之間學會傾聽、充分討論并相互合作，為護生順利適應臨床實習奠定基礎。

標準化孕產婦的有益反饋具有重要意義。標準化孕產婦的反饋促進護生充分了解臨床助產工作中可能出現的種種狀況，整合并反思自己的參與體驗，改善其未來的臨床實踐[14]。

3.2 標準化孕產婦實踐存在的問題

本次考試設置各考站為同一案例主角的連續任務，即通過對主角的問診和體檢結果，進行病歷書寫，隨后根據病歷對主角開展健康宣教，最后是該主角的分娩操作。然而，鑒于簡易化的考前培訓和有限的準備時間，8名標準化孕產婦分別承擔其中一站的任務，扮演相同的案例角色，但考生們在認知和實踐上難以將各考站的SPs視為同一角色，因而出現了后面考站的考生重復詢問前面涉及信息(包括患者基本信息和病史信息等)的情況。

在今后的探索實踐中，需要在考前向考生提前聲明并強調SPs涉及考站的具體安排。同時也需按照SOBP的標準不斷推進SPs項目的品質，重點訓練SPs的有效反饋能力，探索模擬人與SPs結合的混合模擬形式，以滿足臨床醫學人才培養和高級別臨床技能考試的要求。