絞窄性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及其對(duì)預(yù)后的影響

薛以華

[摘要]目的 探討絞窄性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及其對(duì)疾病預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，按照患者入院至接受手術(shù)的時(shí)間將患者分為早期手術(shù)組（61例）和晚期手術(shù)組（43例）。早期手術(shù)組接受手術(shù)在入院12 h以?xún)?nèi)，晚期手術(shù)組接受手術(shù)超過(guò)12 h。比較兩組患者的手術(shù)術(shù)式、預(yù)后情況、治療總有效率及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者的各手術(shù)術(shù)式占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;早期手術(shù)組患者腸管壞死率和死亡率均顯著低于晚期手術(shù)組（P<0.05）;早期手術(shù)組患者的手術(shù)總有效率顯著高于晚期手術(shù)組（P<0.05）;早期手術(shù)組患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間和開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于晚期手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 在絞窄性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，可放寬手術(shù)指征、提前手術(shù)時(shí)機(jī)，盡可能在腸壞死前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有助于提高手術(shù)效果，挽救患者生命，改善臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]絞窄性腸梗阻;手術(shù)時(shí)機(jī);并發(fā)癥;手術(shù)效果;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0039-03

腸梗阻是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，絞窄性腸梗阻則是腸梗阻持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，絞窄性腸梗阻的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純性腸梗阻，病死率比單純性腸梗阻高出2～4倍，高達(dá)4.5%～12%[1]。若不及時(shí)處理，絞窄性腸梗阻患者易并發(fā)腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥，早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)能取得較好的治療效果[2]。目前對(duì)絞窄性腸梗阻的誤診率較高，同時(shí)部分臨床醫(yī)生對(duì)未出現(xiàn)腹膜炎體征的患者缺乏手術(shù)治療的積極性，絞窄性腸梗阻的早期手術(shù)治療不理想。如何不失時(shí)機(jī)的開(kāi)展手術(shù)以改善絞窄性腸梗阻患者的預(yù)后，仍是值得臨床工作者關(guān)注的問(wèn)題。為探討絞窄性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及其對(duì)疾病預(yù)后的影響，本研究回顧性分析了我院104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，按照患者入院至接受手術(shù)的時(shí)間將患者分為早期手術(shù)組（61例）和晚期手術(shù)組（43例）。早期手術(shù)組接受手術(shù)在入院12 h以?xún)?nèi)，晚期手術(shù)組接受手術(shù)超過(guò)12 h。患者入院時(shí)均表現(xiàn)為程度不一的持續(xù)性腹痛，96例伴有腹脹和停止排便排氣，合并嘔吐者87例，查體出現(xiàn)腹膜刺激征者85例，腹部壓痛性包塊者51例。早期手術(shù)組中，男42例，女19例;平均年齡（56.7±9.5）歲;入院時(shí)平均病程（18.8±7.5）h;粘連性腸梗阻31例、腸扭轉(zhuǎn)11例、腹內(nèi)疝和腹外疝15例、血管栓塞性腸梗阻2例，腸套疊1例，麻痹性腸梗阻1例;晚期手術(shù)組中，男31例，女12例;平均年齡（55.3±11.2）歲;入院時(shí)平均病程（20.2±9.3）h;粘連性腸梗阻18例、腸扭轉(zhuǎn)8例、腹內(nèi)疝和腹外疝11例、血管栓塞性腸梗阻4例，腸套疊2例兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合腸梗阻且經(jīng)手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響預(yù)后的重要器官、功能?chē)?yán)重障礙者。

1.2方法

術(shù)前干預(yù)措施如下。入院后均接受腹部平片、腹盆腔CT等檢查，初步明確診斷后立即行禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抗休克等對(duì)癥處理，并密切觀察病情，若符合手術(shù)指征則給予手術(shù)治療。

手術(shù)治療如下。手術(shù)指征[3]：①考慮為單純性腸梗阻且正規(guī)保守治療24～48 h后梗阻不能解除;②證實(shí)為絞窄性或完全性腸梗阻且正規(guī)保守治療4～6 h病情無(wú)緩解;③原因不明的腸梗阻且正規(guī)保守治療4～6 h病情無(wú)緩解;④病程超過(guò)6 h，就診時(shí)已有絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。

最終兩組患者均接受手術(shù)治療，43例行粘連松解術(shù);20例行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù);18例行腹內(nèi)疝、腹外疝松解復(fù)位術(shù);11例因小腸壞死加行小腸部分切除術(shù);加行左半或右半結(jié)腸切除術(shù)7例（5例腫瘤、2例壞死），乙狀結(jié)腸切除術(shù)2例（均為乙狀結(jié)腸壞死），3例行腸套疊復(fù)位術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)術(shù)式、預(yù)后情況、治療總有效率及術(shù)后恢復(fù)情況。①手術(shù)治療總有效率評(píng)價(jià)如下。治愈：患者臨床癥狀消失，肛門(mén)恢復(fù)排氣排便，飲食恢復(fù)正常;有效：術(shù)后患者臨床癥狀明顯緩解，飲食基本恢復(fù)正常;無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或病死。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況包括術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間和開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)術(shù)式占比的比較

除去因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死而加做的小腸、結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切除術(shù)，單純比較兩組患者接受其他術(shù)式的占比。兩組患者的各手術(shù)術(shù)式占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后情況的比較

早期手術(shù)組患者的腸管壞死率和死亡率均顯著低于晚期手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)治療總有效率的比較

早期手術(shù)組患者手術(shù)的總有效率顯著高于晚期手術(shù)組（P<0.05）。

2.4兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

早期手術(shù)組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間和開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于晚期手術(shù)組（P<0.05）（表4）。

3討論

當(dāng)腸梗阻伴發(fā)發(fā)生腸系膜血液循環(huán)障礙時(shí)，被稱(chēng)為絞窄性腸梗阻。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝發(fā)生時(shí)，往往存在腸血管受壓，極易發(fā)展為絞窄性腸梗阻[4]。絞窄性腸梗阻發(fā)生后，靜脈回流受阻往往早于動(dòng)脈阻斷，腸道血管出現(xiàn)“只進(jìn)不出”的現(xiàn)象，血液淤積于腸壁腸腔，引起腹腔感染、低血容量性休克的發(fā)生，當(dāng)動(dòng)脈血供也被阻斷時(shí)，腸穿孔、腸壞死也相繼發(fā)生[5-6]。如不及時(shí)干預(yù)，最終可導(dǎo)致患者死亡，因此不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行手術(shù)治療，成為改善絞窄性腸梗阻患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究回顧性分析了我院104例確診為絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，本研究顯示，患者的死亡率為4.8%，腸壞死率為14.4%，與其他報(bào)道和教科書(shū)基本一致[7-8]。根據(jù)患者入院至接受手術(shù)的時(shí)間不同，將其分為早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，進(jìn)一步分析顯示，在兩組患者一般臨床資料相當(dāng)?shù)那闆r下，手術(shù)時(shí)機(jī)的不同導(dǎo)致了不同的預(yù)后。在早期手術(shù)的患者中，無(wú)人死亡，且腸管壞死率僅為8.2%，晚期手術(shù)的患者中，不僅出現(xiàn)了5例死亡患者，腸管壞死率為23.3%，顯著更高（P<0.05）;在手術(shù)治療效果和術(shù)后恢復(fù)情況方面，早期接受手術(shù)的患者更具優(yōu)勢(shì)，不僅手術(shù)效果更好，術(shù)后腸道消化、蠕動(dòng)功能的恢復(fù)也優(yōu)于晚期接受手術(shù)的患者（P<0.05），提示降低病死率、改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵在于當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)手術(shù)，路東亮[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于絞窄性腸梗阻患者，其預(yù)后與接受手術(shù)距就診時(shí)間成反比。進(jìn)一步分析本組死亡和腸壞死患者的臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，死亡和腸壞死大多與入院就診時(shí)間過(guò)晚和接受保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，因?yàn)槿魏问中g(shù)拖延都可能使可逆性的腸缺血進(jìn)展為不可逆的腸壞死，加重病情，當(dāng)病情危重甚至出現(xiàn)感染性休克時(shí)才進(jìn)行手術(shù)，會(huì)使手術(shù)效果大大降低，提示術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死意味著已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，同時(shí)也意味著存在診治延誤[10]。因此，筆者認(rèn)為絞窄性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)只能提前，不能拖延，無(wú)需等到腹膜炎體征出現(xiàn)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)滿(mǎn)足手術(shù)指征的任意一個(gè)條件或滿(mǎn)足絞窄性腸梗阻任意一條診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可當(dāng)機(jī)立斷，立即手術(shù)，絕不能因?yàn)椴糠煮w征或檢查結(jié)果不支持診斷而消極觀望。部分研究者認(rèn)為，可疑的腸梗阻患者可以保守治療24～48 h無(wú)效后再行手術(shù)治療[11-12]。筆者認(rèn)為，保守治療觀察時(shí)間應(yīng)縮短在12～24 h內(nèi)，12 h的觀察已經(jīng)足以判斷保守治療的效果，這樣也可以盡量避免腸缺血發(fā)展為腸梗阻。本研究認(rèn)為，患者符合以下任一條件即應(yīng)警惕。①突發(fā)腹部劇痛，癥狀重而體征輕：絞窄性腸梗阻最大的臨床特點(diǎn)就是劇烈疼痛甚至使患者出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，服用止痛藥無(wú)效，這是因?yàn)閮?nèi)臟神經(jīng)對(duì)缺血缺氧的敏感性高于單純機(jī)械牽拉[13];②病變?cè)缙诔霈F(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)變化：證明感染嚴(yán)重，也是絞窄性腸梗阻的可疑征兆;③既往腹部手術(shù)史;④既往無(wú)腹部手術(shù)史，證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻且正規(guī)保守治療24 h無(wú)效：存在腹內(nèi)疝的可能;⑤既往粘連性腸梗阻病史，且正規(guī)保守治療24 h無(wú)效：高度懷疑已經(jīng)進(jìn)展為絞窄性腸梗阻;⑥經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為絞窄性腸梗阻：檢測(cè)手段不能局限于腹部平片，CT檢查對(duì)早期絞窄性腸梗阻敏感性更高[14]，如“鳥(niǎo)嘴征”、“漩渦征”、腹腔積液等早期征象;⑦患者為兒童或老人：前者容易發(fā)生腸套疊，后者容易發(fā)生腹內(nèi)、腹外疝和腸扭轉(zhuǎn)[15]，都容易誘發(fā)絞窄性腸梗阻。

綜上所述，在絞窄性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，可放寬手術(shù)指征，將手術(shù)時(shí)機(jī)提前，盡可能在腸壞死前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有助于提高手術(shù)治療效果，挽救患者生命，改善臨床預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]錢(qián)韞超.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：64-65.

[2]鐘岳，楊福泉，馮偉.術(shù)后粘連性腸梗阻手術(shù)指征的多因素分析[J].中國(guó)臨床究，2016，29（7）：932-934.

[3]張文華，劉志雄，周松，等.絞窄性腸梗阻早期診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（10）：735-738.

[4]王淼，褚海平.奧曲肽延誤絞窄性腸梗阻手術(shù)2例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（22）：5425-5426.

[5]李志偉，劉云飛，張穎，等.CT征象預(yù)測(cè)粘連性小腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（3）：394-397.

[6]呂紅軍.絞窄性腸梗阻臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2016， 22（8）：96.

[7]胡孝海，田進(jìn).絞窄性腸梗阻患者診斷指標(biāo)的多因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24（3）：298-300.

[8]向春華，智星，鄧志剛.絞窄性腸梗阻的危險(xiǎn)因素以及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與手術(shù)效果的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（10）：1907-1909.

[9]路東亮.絞窄性腸梗阻臨床診療體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33（26）：44-45.

[10]周天智.絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術(shù)適應(yīng)證（附78例分析）[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（3）：55-56.

[11]趙永奎.絞窄性腸梗阻判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床可靠指標(biāo)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（29）：105-106.

[12]伍曉汀，周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008（9）：695-696.

[13]邱永友，陳建春，蒲書(shū)譯，等.腹部X線(xiàn)平片和CT對(duì)腸梗阻的診斷價(jià)值比較[J].分子影像學(xué)雜志，2016，39（3）：209-211.

[14]陳林，張赟鑫，宋彬.CT在急性機(jī)械性腸梗阻的診斷價(jià)值[J].臨床急診雜志，2015，16（2）：164-166.

[15]絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：81-85.

（收稿日期：2018-11-01? 本文編輯：劉克明）