住院醫師規范化培訓中繼續教育課程設置的積極作用

張亮 剛君 黃東明 劉雙 宋超強 邵悅

[摘要]目的 探討住院醫師規范化培訓中的繼續教育課程設置對住院醫師綜合能力的積極作用。方法 根據崗位勝任力需求與培訓細則的要求，探討在規范化培訓中住院醫師應具備的知識及技能。2015年8月～2017年8月，進行為期2年的相應課程設置，通過問卷調查了解住院醫師對培訓課程的滿意度，以及課程前后對住院醫師進行難度相當的測驗，了解成績提升情況。結果 培訓課結束后的當堂測試成績均較培訓前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像學（28%）、心電圖（26%）、超聲檢查（26%）。優秀率（>80分）提高前三位的依次是溝通技巧（35%）、心肺復蘇（32%）、外科技能（28%）。住院醫師對課程設置總體滿意度：非常滿意為85%，比較滿意為15%，不滿意為0%。在對課程有新建議方面，63%的住院醫師對現有課程表示無新建議，22%的住院醫師建議提供關于論文撰寫、科研設計方面的課程。15%的住院醫師建議培訓時內外科住院醫師的內容有所區分，適當偏重于內科或外科系統。結論 住院醫師在規范化培訓中的繼續教育課程設置使住院醫師在臨床技能及人文素養方面的考核成績均有所提升。課程設置可進行進一步優化，完善分級設置，以高質量地完成住院醫師的培訓，使其臨床技能得到進一步提升。

[關鍵詞]住院醫師規范化培訓;住院醫師;臨床技能;課程設置

[中圖分類號] G423.04? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0214-04

在我國現階段，醫學院校的畢業生在學業結束以后，需要作為住院醫師，通過在達到國家認定標準的住院醫師規范化培訓基地里，接受為期3年的規范化培訓，最后通過規范化培訓結業考核成為一名具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師[1]。住院醫師規范化培訓制度經過國內外這些年來的實施，已經被證明了這是醫學畢業生成長為一名合格的臨床醫生的首選之路[2]。

我院作為北京市內科及外科住院醫師規范化培訓基地，自2005年開始進行住院醫師規范化培訓，承擔一定量的住院醫師培訓工作。針對既往工作中暴露出的不足，北京市住院醫師規范化培訓結業考試中我院規培生的缺點，以及為了更好地提高臨床培訓效果及培訓質量，通過前期調查問卷以及課后反饋、再調查，我院設立了“住院醫師夜校”。通過對課程進行合理必要的設置，使其作為住院醫師規范化培訓中的住院醫師繼續教育課程，彌補在現有培訓過程中存在的培訓內容的缺陷，同時，也進一步鞏固加強住院醫師階段培訓的基礎知識，以更好地加強住院醫師的臨床思維及技能水平，不斷提高其業務水平。

1對象與方法

1.1研究對象

以2015年8月仍處于規培階段的住院醫師為研究對象，共計38人。

1.2研究方法

2015年8月，對于當時仍處于規培階段的住院醫師，發放自行設計調查問卷，采用整群抽樣匿名問卷調查的方式，進行現場發放調查問卷，經現場講解后，當場填寫并收回問卷。科教科、內科住院醫師規范化培訓基地、外科住院醫師規范化培訓基地、醫技部門以及醫院部分職能科室組織開設“住院醫師夜校”。根據調查問卷回饋意見，合理設置課程，并組織院內高級職稱骨干師資進行授課，保證教學質量。2015年8月～2017年8月，本研究共設置了以下內容課程及技能操作：①分系統的影像診斷及檢查方法優選。②超聲檢查。③臨床檢驗知識、水電解質酸堿平衡、血氣分析。④ICU使用監測手段、重癥患者危急值的處理。⑤心電圖。⑥外科基本技能包括a.無菌術;b.手術基本操作;c.骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、導尿術;d.急診創傷的診治及緊急處理、石膏、夾板外固定方法。⑦體格檢查。⑧溝通與人文素養考核。⑨病歷的規范書寫及醫療質量。⑩合理使用抗生素。{11}心肺復蘇。{12}檢索與PPT的制作技能。每月授課2次，時間為工作日下班后的業余時間。在當堂培訓課程上課前，以A卷進行相關理論測驗，授課結束，再進行難度相當的B卷測驗，并再次發放滿意度調查表，得到學員對當期授課內容、教師、以及后期課程設置需求的反饋。

1.3調查內容

調查問卷分3個部分：①規培學員的基本情況。②調查對象對理論課程的滿意度：包括授課內容、授課教師、教學方法、考核方法、教學環境等5項指標。課程滿意度設置為“收獲很大”“收獲一般”“沒提高”三個等級。對授課教師的滿意度設置為“很滿意”“一般”“不滿意”三個等級。在2年的“住院醫師夜校”課程結束時，對參加過課程的全體住院醫師進行課程設置總體滿意度調查，設置為“非常滿意”“比較滿意”“不滿意”三個等級，并設置是否對課程有新建議。③調查規培學員對后續培訓課程的需求及建議。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行描述性統計。

2結果

2.1問卷回收情況

現場共發放問卷496份，回收有效問卷452份，有效問卷回收率為91.1%。

2.2規培學員基本情況

被調查的住院醫師平均年齡為（25.52±2.08）歲，其中男16人，占42.1%;女22人，占57.9%。內科住院醫師 22人，占57.9%;外科住院醫師11人，占28.9%;全科住院醫師5人，占13.2%。

2.3住院醫師對課程滿意度及對授課教師的滿意度

住院醫師在課后調查反饋中對課程滿意度最高的前三位分別是心電圖：78.94%;分系統的影像診斷及檢查方法優選：76.31%;溝通與人文素養考核：73.68%。對授課老師的滿意度調查前三位課程是：溝通與人文素養考核：94.73%;外科基本技能：92.1%;心電圖：89.47%。具體滿意度調查結果見表1。

2.4 培訓課程前后測試成績的比較

在培訓課程上課前及下課后，本研究通過難度相當的A、B卷測試，通過成績對比，可以看出培訓后的當堂測試成績均較培訓前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像學（28%）、心電圖（26%）、超聲檢查（26%）。優秀率（>80分）提高前三位的依次是溝通技巧（35%）、心肺復蘇（32%）、外科技能（28%），具體情況見表2。

2.5住院醫師對課程設置的總體滿意度

在2年的“住院醫師夜校”課程結束時調查顯示，住院醫師對課程設置總體滿意度非常滿意為85%，比較滿意為15%，不滿意為0%。在對課程有新建議方面，63%的住院醫師對現有課程表示無新建議，22%的住院醫師建議提供關于論文撰寫方面的課程。15%的住院醫師建議培訓時內外科住院醫師的內容有所區分，適當偏重于內科或外科系統。

3 討論

3.1住院醫師在規范化培訓中的現狀

住院醫師雖然在校期間，接受了見習、實習階段的臨床接觸，但其接受的在校教育是學歷教育，而學歷不等于技能[3]。進入醫院工作后，醫學畢業生距離成為一名合格的住院醫師仍有巨大的差距。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后進入工作崗位的繼續教育的重要階段[4]，其在國家認定的培訓基地作為住院醫師進行為期3年的系統性規范化培訓。要勝任住院醫生這一職業的內在要求，就必須不斷學習臨床技能[3]，并進一步提高住院醫師其他方面的綜合能力。住院醫師規范化培訓基地作為培養合格臨床醫師的孵化器，在實現住院醫師規范化培訓質量中發揮著決定性作用。同時，經過了國外及國內多年的摸索，住院醫師規范化培訓被證明了是培養合格臨床醫師的必由之路，是培養高水平臨床醫學專業人才的重要手段和必經途徑[5]。目前，住院醫師在培訓基地里主要的培訓模式是在二級學科進行臨床轉科，但各臨床科室存在著師資水平、教學意識、教學設施、甚至是病種等多方面的不足，僅僅由臨床輪轉科室完成住院醫師多方面的培訓是難以達到培訓目的及要求的。這催生了本研究中“住院醫師夜校”的誕生，其可以作為住院醫師規范化培訓中的良好補充。

3.2 培訓課程的設置

本研究中的“住院醫師夜校”設置了由2015年8月～2017年8月為期2年的課程及培訓。課程設置中，注重了基礎知識的培訓，課程設置包涵了內科住院醫師還是外科住院醫師均能使用的上的臨床知識以及操作技能，而且有針對性地對住院醫師培訓結束后需要參加的北京市住院醫師規范化培訓結業考試作出一定的輔導，且注重了學科的交互，在課程設置中突出了全面、系統、理論聯系實際的特點。本研究課程根據調查結果，對住院醫師普遍關心、感興趣的方面進行了較多時間課程的安排，如參與課程中的我院內外科規范化培訓基地的住院醫師，其中有一部分住院醫師以往對基礎影像、超聲、病理等輔助科室思想上不夠重視，在校期間學習時間較短，進入工作后，這部分學科的基礎知識相對薄弱[4]。在課程培訓安排中，本研究課程做出了相應的設置，并且對住院醫師進行系統化培訓，所以在培訓調查反饋及成績對比中對影像學的課程滿意度及成績提升均較高。同時，在培訓中，教師也將理論與實際工作結合，一再向住院醫師強調，不能將輔助科室專科人員出具檢查報告作為其唯一的診療依據，一定要自行閱片、結合臨床癥狀及查體，這樣才能更好地作出臨床診斷。這又體現出與體格檢查的課程培訓的相聯系交互，課程反饋中第一年的住院醫師對課程設置中的體格檢查普遍表示滿意、收獲很大，歸納原因及課后反饋，可總結為是因為其即將參加執業醫師資格考試，需進一步規范自身的查體動作，以面對考試的到來。而第二、三年住院醫師在這一課程上的反饋和課后成績提升沒有第一年的住院醫師提升明顯。另一方面，外科基本技能操作也在培訓中得到學員較高的滿意度。我院利用教學醫院的優勢，充分利用各種模擬人等資源進行了心肺復蘇、外科無菌術、縫合技術、骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等各項外科操作技術的鍛煉。病歷的規范書寫及醫療質量教學課程中，組織住院醫師進行病案書寫規范化培訓，也對臨床帶教老師進行再培訓，使其在帶教過程中嚴格、有效、規范地指導住院醫師書寫出高質量的合格病歷，這不僅可以加深住院醫師對所接觸疾病產生更深的認識，而且也能在實踐中提醒住院醫師更好地完善病歷內容，保護醫務人員自身。對于我院某些病種缺少的問題，各基地主任帶頭，組織基地骨干師資，建立標準化患者模擬，做到住院醫師所見病種全面。

除了業務水平，在“溝通與人文素養考核”課程模塊中，住院醫師也反饋了較高的滿意度。隨著現代醫學的發展和人文醫學的提出，醫學中的人文內涵是現代醫學的不可或缺的組成部分。醫生是一個與人溝通接觸的職業，大部分的疾病的診療方案都源自于與患者溝通后的病史采集。通過課程安排，使住院醫師可以正確認識、重視處理醫患溝通、交流，這樣才能保證醫療質量、提高服務水平，才可以做到加強醫德醫風建設、防范和減少醫患糾紛、構建、維護和諧社會[6]。同時，人文課程培訓讓住院醫師明確了自己的職業特點，確定職業生涯發展[7]。這一培訓模塊，本研究課程主要設置了《醫患溝通技巧》《壞消息告知》《應急事件處理》和《衛生相關法律》等課程。此模塊的師資由我區區級內訓師團隊授課。而這其中，住院醫師調查反饋滿意度最高的是《醫患溝通技巧》。現今，醫患之間缺乏基本的信任和理解，而住培醫師年資淺、社會經驗不足，在科室輪轉期間因專業知識不足，大多事宜仍須向帶教醫師請示，往往又增加了患者的質疑和不信任。而患者的這種質疑又會打擊住院醫師的工作積極性與耐心，從而一定程度上加重了醫患雙方溝通的矛盾。只有醫患互相信任、理解，才能進行良好的溝通[8]。要提高醫患溝通能力增強醫患互信、減少醫患糾紛，就要培養住院醫師良好的語言表達能力，使其能夠準確、良好地表達和使用通俗易懂的語言，讓住院醫師理解“語言的藝術”，明白自身在進行溝通時所使用的語言會反饋、影響患者的心理變化[9]。在這一模塊的后續跟進反饋中，住院醫師反饋在臨床工作中，將所學的溝通技巧及心得在實踐中應用，感受到了醫患溝通技能等人文知識對臨床實踐的重要性[3]。除此之外，住院醫師規培基地沒有放松對住院醫師的醫德醫風教育。培養住院醫師樹立以患者為中心的思想，遵守職業道德和職業精神。尊重患者的人格和情感，理解患者的痛苦，尊重患者的隱私[9]。尊重同事、老師，運用團隊合作更好地服務患者，解決患者的病痛。

本研究課程設置的初衷希望住院醫師不光只獲得書本上的知識以及現有病種。也希望住院醫師可以學會“舉一反三”，努力查詢自己感興趣但不是很清楚的病例、病種，書寫綜述，進行投稿[10]。要求住院醫師可以熟練掌握相關辦公軟件的使用，做出高質量的課件，運用于科內查房、病例討論、科內講課等。

3.3課程設置中教師的管理和進一步改進

住院醫師培訓中，教師也是重要角色之一，其是授課的主體，其業務水平的高低，帶教能力的規范化和標準化，是保障住院醫師規范化培訓質量的關鍵[11-12]。在“住院醫師夜校”課程設置后，科教科及內外科基地選用教學經驗豐富的骨干中青年師資，且對帶教師資進行再培訓以及外派學習，組建了高水平的培訓教師團隊，使其能夠用通俗易懂的方式把知識傳授給學生。

最后，在為期2年的“住院醫師夜校”結束時的課程設置調查反饋中，也體現出了本研究課程仍有不足。因為“住院醫師夜校”開展時間較短，課程中未能將第一、二、三年的住院醫師分開進行“各有所需”的授課。在某些授課中，不同年資的住院醫師對課程的反饋滿意度是有一定的偏向性。如第一年的學員剛進入臨床，更關注醫學基本理論、醫患關系等基礎課程的學習，而第二、三年的住院醫師，更希望開展一些諸如論文撰寫、統計學等進階課程。在今后的實踐中，課程設置可根據個體差異，在課程安排上體現出層次性，以及更好地調動住院醫師的學習的主觀能動性[13]。對“住院醫師夜校”課程設置科進行進一步優化，完善分級設置，使其課程體系更加的合理、實用、科學[14-15]，以便高質量地完成住院醫師的培訓，使其臨床技能得到進一步提升。

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（收稿日期：2018-08-15? 本文編輯：許俊琴）