腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后復發及相關因素分析

劉巍 彭靜 余水萍

[摘要]目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后的復發及相關因素。方法 選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者，對所有患者的臨床資料進行回顧性分析并隨訪，分析其術后復發率與危險因素。結果 術后進行病情隨訪，100例患者中，復發4例，復發率為4.00%。影響術后復發的相關危險因素包括體重指數（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm。影響術后復發的獨立危險因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數≥2個。結論 對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者而言，BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm均是引發術后疾病復發的相關危險因素，而BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數≥2個則為復發的獨立危險因素，應引起臨床上的重視。

[關鍵詞]子宮肌瘤剔除術;腹腔鏡;復發;危險因素

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0136-03

子宮肌瘤屬于較為頻發的一類女性盆腔實體腫瘤，以育齡期女性較為多見，通常給予全子宮切除手術、子宮肌瘤剔除術、次全子宮切除術進行治療，若患者希望將生育能力保留且需要將子宮保留，應給予子宮肌瘤剔除術進行治療，但是不排除某些患者在術后會引發疾病復發現象，影響身體的康復[1-3]。本研究旨在分析子宮肌瘤剔除術后的復發率與復發危險因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者，年齡為25～48歲，平均（33.20±2.15）歲。回顧性分析所有患者的臨床資料及隨訪結果。所有患者對本次研究均知情同意，且所有患者的疾病均獲得了明確診斷，排除合并子宮內膜癌、子宮頸病變、子宮畸形、子宮肌瘤剔除術史患者。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

所有患者取膀胱截石位，采用氣管插管內全身麻醉方式，給予適度頭低足高位，結合實況可適度舉宮以充分暴露肌瘤;作1個長約10 mm弧形手術切口（位于臍環上緣），置入腹腔鏡（德國卡爾史托斯腹腔鏡，型號：storz高清電子系統），常規建立二氧化碳氣腹，并保持壓力值為13～15 mmHg;于下腹部位置作2～3個操作孔，并分別置入相應器械，實施手術操作。手術過程中，操作者結合患者肌瘤大小、肌瘤數目、肌瘤部位等實況逐個剔除。將10 U的垂體后葉素（上海生物化學制藥廠，批號：000629;）注入瘤體邊緣子宮肌層，依據患者的肌瘤生長特點與生長部位，采用電凝鉤（德國狼牌Richard-Wolf電凝鉤，型號：8383.423）將肌瘤的假包膜切開，使瘤體充分裸露，切口長度和瘤體的直徑保持等長狀態，采用抓鉗將肌瘤夾持并旋轉，將假包膜進行分離處理，對出血的包膜、瘤蒂進行電凝。之后對小瘤穴采用“8”字縫合方式，對較大的瘤穴采用連續縫合方式，將15 mm的Trocar換入，采用電動旋切刀將肌瘤粉碎后取出，并對臍孔、穿刺孔分層縫合處理，手術完成后連續給予抗生素（3～5 d）防感染處理。

1.3術后隨訪

術后12個月對所有患者進行病情隨訪，隨訪過程中所有患者均接受超聲復查，并詳細記錄復查結果。子宮肌瘤復發標準為術后3個月超聲檢查結果顯示其出現新的子宮肌瘤，肌瘤直徑≥1 cm，且給予盆腔B超檢查后證實[4]。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理與分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用COX回歸方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后復發情況分析

術后進行病情隨訪，100例患者中復發4例，總復發率為4.00%，其中第1～12個月的復發率為1%（1/100），第13～24個月的復發率為3%（3/100）。

2.2術后復發相關危險因素分析

影響術后復發的相關危險因素包括體重指數（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm（P<0.05），而年齡、癥狀、家族史、既往妊娠史、最大子宮肌瘤部位、子宮直徑及術后妊娠均不屬于影響術后復發的相關危險因素（P>0.05）（表1）。

2.3術后復發多因素分析

COX回歸分析結果顯示，子宮肌瘤患者術后復發的獨立危險因素主要包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數≥2個（P<0.05）。其中，BMI≥24 kg/m2的RR為2.215，95%CI為1.122～3.698;子宮肌瘤數≥2個的RR為1.877，95%CI為1.402～3.215。

3討論

子宮肌瘤屬于常見的一類女性盆腔良性腫瘤疾病，以育齡期女性較為多見。對于伴有臨床癥狀的患者，多數情況下應給予手術治療，手術類型包括子宮肌瘤剔除術、全切除術等，但是子宮全切除術雖然可有效避免術后疾病復發情況，但是對于所有患者并不適用[5-6]，應依據患者的臨床癥狀、意愿等給予相應的手術治療。保守性手術可能會引發術后疾病復發、殘留等現象，對其預后造成影響。本研究將100例子宮肌瘤患者納入實驗，并給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，術后進行12個月的病情隨訪，所有病例均獲得隨訪。

對于實施腹腔鏡手術的子宮肌瘤患者而言，手術治療效果與是否能夠熟練掌握適應證具有緊密的關聯性，且與操作者的手術技巧、是否完善了手術器械等因素具有緊密的關聯性。為了將手術治療的成功率提高，在進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療時，將其適應證設置為肌壁間肌瘤與子宮漿膜下肌瘤，其中肌瘤的最大直徑應≤10 cm，肌瘤的數目為1～4個。對于較深部位與較小體積的肌瘤患者來說，在手術操作之前應借助陰道B超檢查方式進行檢查[7-8]。本研究選擇的100例手術患者，均給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術進行治療，所有患者均無中轉開腹病例，手術治療效果顯著。

與以往的子宮肌瘤剔除手術相同，該類腹腔鏡手術術后仍然存在復發的概率，本研究術后進行隨訪，其復發率為4.00%，復發率整體較低。其中子宮肌瘤復發的單危險因素包括BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm;子宮肌瘤復發的獨立危險因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數≥2個。主治醫生應充分評估患者的病情，告知患者給予保留子宮手術術后出現復發是常見的現象，同時應緩解患者的心理壓力，對手術后子宮肌瘤復發的主要原因進行分析，其可能原因包括：①腹腔鏡缺乏觸覺感，深部的肌壁間肌瘤與位于肌壁間子宮漿膜下的小肌瘤容易被忽視，手術完成后其在卵巢性激素的作用下逐漸長大，這是導致復發的根源;②患者具有肌瘤的致病因素，由于手術無法將致病因素去除，導致術后可能會引發新的肌瘤[9]。若患者手術完成后疾病復發，可依據其實際的臨床癥狀、年齡、肌瘤實際生長速度、是否給予二次手術、是否給予生育隨訪等進行處理，且該類微創手術安全可靠，需在術前對其適應證進行嚴格把握，以便提高手術療效[10]。

另外，該類手術利于保持機體內環境的穩定性，手術對患者造成的創傷較小，對于腹腔造成的干擾較少，存在較小的腹壁切口，手術完成后具有較低的患病率，縮短了住院時間，利于術后身體的早日恢復，且該類手術能夠將術后粘連率降低，將其生育功能保留[11]。相關研究顯示，對于5%～10%的不孕患者而言，其發生因素與子宮肌瘤具有一定的關聯，其中切除壁間子宮肌瘤或者漿膜下子宮肌瘤將會使得孕卵種植率提高，半數左右的不孕患者剔除子宮肌瘤后可繼續妊娠，便于保留患者的生育功能[12]。手術治療時要進行止血操作，將子宮殘腔關閉，以便于提高手術治療的成功率，同時在腹腔鏡的輔助下對切口進行嚴密縫合。隨著近些年來微創技術的發展進步，該類手術獲得了高度的認可。

子宮肌瘤的不同手術治療方案具有各自的應用優勢，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術對于表淺、前壁、漿膜下、單發的肌壁間肌瘤患者造成的創傷較小，術后的出血量較少，術后具有較少的盆腔粘連情況，利于術后身體的恢復[13];而經腹子宮剔除術的操作方法較為簡便，對于嵌入較深、后壁肌瘤的患者操作優勢較為顯著。對于漿膜下子宮肌瘤與單發子宮肌瘤患者而言，首選治療方式為經腹子宮剔除術。隨著微創技術的發展進步，相應腹腔鏡手術的適應證可不斷擴大[14]。

研究顯示，平滑肌瘤特殊組織學亞型具有較低的發病率，包括富于細胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、黏液樣平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤等，具有良性特征，但是發展至晚期階段，可能會發生疾病復發情況，將其腫瘤切除可長時間存活，但是仍然存在少數患者疾病復發后有去分化的改變，這增加了病變的惡性程度[15]。

綜上所述，對于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者而言，肌瘤大小、子宮大小、生長部位、數目等均是引發術后疾病復發的相關危險因素，應引起臨床上的重視。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：祁海文）