限制性輸血在急性上消化道大出血治療中的應用觀察

陳少武 鄧石榮 瞿長春 甘國能

[摘要]目的 探討限制性輸血在急性上消化道大出血救治過程中的效果。方法 選取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作為研究對象，按照隨機原則分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組采用常規的開放性積極輸血，觀察組采取限制性輸血，對比兩組患者在24、48、72 h的止血率和輸血后不良反應的發生率，同時應用Blatchford評分系統評估兩組患者的再出血風險。結果 在24 h內，觀察組患者的止血率為28.21%，明顯高于對照組的10.26%，差異有統計學意義（P<0.05）；而在48 h及72 h，觀察組患者的止血率分別為48.72%、84.62%，對照組的止血率分別為41.03%、79.49%，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的總不良反應發生率（33.33%）明顯低于對照組（53.85%），差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的Blatchford評分為（2.89±0.75）分，明顯低于對照組的（3.69±0.81）分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在急性上消化道大出血患者采取輸血治療時，可以選擇限制性輸血方式，不僅可以提高止血率，同時降低再出血的風險，也能夠降低輸血不良事件的發生率，減少臨床輸血量，值得臨床推廣。

[關鍵詞]限制性；輸血；急性上消化道大出血；失血性休克；止血

[中圖分類號] R573.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0035-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of restrictive transfusion in the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding.Methods 78 patients with acute upper gastrointestinal bleeding treated in our department from January 2014 to October 2016 were selected as the subjects，and divided into control group and observation group，39 cases in each group according to the random principle.In the control group，conventional open positive blood transfusion was used，while in the observation group，restrictive transfusion was adopted.The rate of hemostasis at 24，48 and 72 h，and incidence of adverse reactions after transfusion were compared between the two groups.At the same time，the risk of re-bleeding was assessed by Blatchford scoring system.Results Within 24 hours，the rate of hemostasis in the observation group was 28.21%，much higher than that in the control group accounting for 10.26%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The rates of hemostasis at 48 h and 72 h were 48.72% and 84.62% in the observation group，while in the control group，they were 41.03% and 79.49% respectively，without statistical difference （P>0.05）.In comparison of adverse reaction，the total incidence of adverse reactions in the observation group （33.33%） was much lower than that in the control group （53.85%），the difference was statistically significant （P<0.05）.In the Blatchford scoring，the score in the observation group was （2.89±0.75） points，significantly lower than that in the control group for （3.69±0.81） points，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage for transfusion，restrictive mode can be selected.It can not only increase the hemostatic rate but also reduce the risk of re-bleeding.Besides，it can also reduce the incidence of adverse reactions during blood transfusion as well as the amount of blood transfusion in clinic，which is worthy of promotion.

[Key words]Restrictive；Bloodtransfusion；Acute upper gastrointestinal bleeding；Hemorrhagicshock；Hemostasis

在重癥醫學科中，急性上消化道大出血合并失血性休克是常見的病種之一，上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血，急性上消化道大出血一般指短期內失血量超出1000 ml或循環血量的20%[1]。在治療急性上消化道大出血過程中，輸血是常用的搶救措施。但在臨床輸血治療該病種時，發現很多患者經過積極治療后已無明顯上消化道活動性出血的表現，但在輸血后，即使血壓已控制在允許性低血壓狀態，患者仍容易再次出現上消化道活動性出血的表現。如何才能既達到糾正貧血、改善氧輸送的目的，又能降低再出血的風險，是治療的關鍵所在[2]。本文選取78例急性上消化道大出血患者的相關研究資料進行分析，旨在探討不同的輸血方案對止血效果的影響以及不良事件的發生率，分析最佳的輸血方案，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作為研究對象。納入標準：①符合急性上消化道大出血的診斷標準；②患者伴有休克癥狀；③患者血紅蛋白在70 g/L以下；④前期均采取內科保守治療方案；⑤患者及家屬表示同意，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重的心、腎等慢性疾病；②近期外科手術史；③有嚴格外科手術指征需及時手術干預；④妊娠或者哺乳期女性。按照隨機原則將患者平均分為兩組，對照組男30例，女9例；年齡29～78歲，平均（48.9±10.5）歲。觀察組男28例，女11例；年齡28～76歲，平均（47.4±10.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后均給予常規的內科治療措施，如禁食、留置胃管、胃管內注入冰鹽水洗胃等，并予質子泵抑制劑加強護胃，靜滴卡絡磺鈉等藥物止血。在對癥處理過程中，及時開放靜脈通路進行擴容，液體復蘇血壓目標遵循允許性低血壓原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。其中對照組采取開放性輸血方式，當患者血紅蛋白<90 g/L時，輸入全部失血量的紅細胞懸液，目標是在輸血后血紅蛋白上升至90～110 g/L，其他液體復蘇遵循允許性低血壓復蘇原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。觀察組患者行限制性輸血方式，在患者血紅蛋白<70 g/L才開始輸血，輸入的紅細胞懸液量為失血量的30%～50%，輸血后的目標是血紅蛋白上升至70～90 g/L，其他液體復蘇同樣遵循允許性低血壓復蘇原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組患者在24、48、72 h的止血率和輸血后不良反應的發生率，同時應用Blatchford評分系統評估兩組再出血風險。止血標準[2]：①治療后休克癥狀好轉，脈搏<90次/min，血壓達標，腸鳴音正常，無反復嘔血、黑便；②胃管引流液變清；③胃鏡檢查證實出血停止。3項滿足任何1項即認定為止血。Blatchford評分系統：由嘔血、黑便頻次、糞便顏色、腸鳴音、胃管內引流液顏色，RBC、Hb等項目組成，評分0～10分，≤2分為低危，3～4分為中危，≥5分為高危。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間段止血率的比較

輸血后的24 h內，觀察組患者的止血率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而在48 h以及72 h，觀察組患者的止血率和對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應發生率的比較

觀察組患者的總不良反應發生率為33.33%，明顯低于對照組的53.85%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者Blatchford評分的比較

觀察組患者的Blatchford評分為（2.89±0.75）分，低于對照組的（3.69±0.81）分，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

急性上消化道大出血的死亡率可高達35%，并且其中有50%的患者會有再出血的可能[3-6]。因此，對急性上消化道大出血的患者進行及時止血等干預措施對于搶救患者生命十分重要。為了有效糾正貧血以及失血，臨床對于急性失血時血紅蛋白低于90 g/L的患者進行輸血是目前的基本共識[7-9]。通過長期的臨床研究證實，對此類患者進行限制性輸血不但不會耽誤救治，相反還能夠在一定程度提高止血率，從而降低死亡率。而開放性輸血治療，不僅會導致機體內環境的紊亂，更可能誘發消化道再次出血[11-14]。同時不必要的輸血會增加各種疾病的傳播。有報道稱[15]，當人體失血量在1000 ml以內時，組織間液就會以較快的速度向毛細血管內轉移，從而在48 h內補充血容量。而當失血量超過1000 ml時，單純依靠組織間液的轉移無法完全彌補，需要外界輸血來糾正低血容量。另外，在血紅蛋白糾正至80～100 g/L時，由于此時機體尚處在剛好糾正缺氧的狀態，尚存在繼續輸血還是暫停輸血的爭議[16]。本研究中，在患者血紅蛋白低于70 g/L時才開始輸血，而不是在低于90 g/L就開始進行輸血治療，這是由于考慮到患者的自我修復調節能力，可以進一步促進造血系統盡快自體造血。此外，還要注意的是，很多急性消化道出血的患者在止血時會有再次出血的風險，因此當患者止血成功后，可以對患者進行再出血風險評估，有利于臨床醫師據此制定后續的治療方案[17-18]。

本研究結果提示，觀察組患者由于采用了限制性輸血，在止血效果以及不良反應發生率方面均明顯優于對照組，說明限制性輸血可糾正貧血、改善氧輸送，通過Blatchford評分的比較也提示限制性輸血可以更好地控制再出血風險。

綜上所述，對于急性上消化道大出血患者，為了獲得更好的止血效果以及降低再出血的風險，可以選擇限制性輸血方式，相比傳統的開放性輸血方案效果更佳，值得臨床推廣。

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