單純腹壁刀傷處理失誤致失血性休克1例

彭建東

摘要 本文就1例單純腹壁刀傷處理失誤致失血性休克做一簡單介紹。該病例提示我們不可忽視腹壁傷的處理，對于腹部穿透傷，不論是否傷及內臟，傷口均應該完善止血，逐層縫合，傷口較小時，應適當擴大傷口，切忌僅僅縫合皮層了事。

關鍵詞 單純腹壁刀傷 處理失誤 失血性休克

病歷資料

患者，男，20歲。因“腹部刀刺傷”于2013年5月2日來我院外科門診就診。來院時，患者除傷口疼痛外無其他不適。查體：血壓120/75mmHg，脈搏76次份，神志清楚，表情自然，自動體位，腹平坦，臍右1cm處可見一長1.5cm橫行小傷口，傷口探查與腹腔相通，但未見明顯出血點，腹肌軟，僅傷口處輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腹部B超檢查未見腹腔積液，腹內臟器未見損傷，腹部平片未見膈下游離氣體。因傷口小，深層縫合不便，門診醫師僅縫合皮下組織和皮膚，即讓患者回家，囑若有不適，來院復診。患者回家后4天里，因僅有輕微腹痛，進食和活動均無較大影響，因此未來院復診。至第5天，活動時感頭暈、心慌，站立時突然暈倒，再次來我院復診。查體：血壓90/60 mmHg，脈搏105次份，貧血貌、皮膚、口唇、指甲均蒼白，腹部輕微膨隆，腹肌軟，全腹輕壓痛，反跳痛弱陽性，移動性濁音陰性，腹部B超提示腹腔大量積液，腹腔穿刺抽出不凝血，血常規示RBC 2.2×10¹²/L，HGB 43g/L，診斷為失血性休克。急診行剖腹探查術，見腹腔大量積血，共吸出積血和凝血塊2300ml，但腹內未發現出血點，最后檢查腹壁傷口，見臍右lcm處腹壁上有一個1cm長裂口，其內凝血塊堵塞，祛除凝血塊，見右腹直肌被刺穿，腹壁下動脈斷裂，出血呈放射狀，結扎止血，清理傷口后按關腹原則縫合傷處腹壁各層。術中術后共輸血2000ml，治療10天，痊愈出院。

討論

對于腹部穿透傷的患者，臨床醫師往往特別注重腹內臟器傷，對腹壁傷可能造成的后果認識不足，單純的腹壁傷，多不會造成嚴重后果，但如果傷及腹壁血管時，處理不當亦可造成嚴重出血。該患者右腹壁下動脈斷裂，但傷后血管斷端回縮，所以傷口無明顯出血，門診醫師忽視了腹壁下動脈損傷的可能性，錯誤判斷未傷及血管，加之傷口又小，逐層縫合較困難，僅縫合皮下組織和皮膚，這是造成處理失誤的主要原因。

腹壁下動脈位于腹直肌深面，傷后出血沿著腹膜破口流入腹腔，造成腹腔積血，而不形成腹壁血腫，且該患者年輕體壯，腹膜對血液刺激不敏感，直至術前無明顯腹膜刺激征。血液進入腹腔時，腹痛不明顯，失血后造血系統代償功能較強，血管調節功能也較好，加之傷口內凝血塊的填塞作用也減慢了出血的速度，因此傷后幾天休克癥狀不明顯，飲食活動無大礙，故未來院復診，這也是造成延誤治療致失血性休克的原因之一。

該病例提示我們不可忽視腹壁傷的處理，對于腹部穿透傷，不論是否傷及內臟，傷口均應該完善止血，逐層縫合的原則，傷口較小時，應適當擴大傷口，切忌為圖方便，僅僅縫合皮層了事。