全國跨省就醫異地即時結報現狀及建議

齊家佳

[摘 要]跨省就醫異地直接結算是廣大人民群眾十分關注的事情，自2017年南京市開展跨省就醫異地住院即時結報工作以來，獲得了很好的評價，但也出現了一些問題，本文就如何解決這些問題提出一些自己的建議。

[關鍵詞]跨省就醫；異地直接結算；現狀

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.012

[中圖分類號]R197.1；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2018）04-00-02

1 跨省就醫異地即時結報的研究背景

在2016年3月召開的十二屆全國人大四次會議中，國務院總理李克強在兩會答記者問上作出莊嚴承諾：“政府下決心要推進全國醫保聯網，要在今年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。”異地就醫直接結算成為醫保管理領域的重大問題。其實人社部很早就已經重視異地就醫結算工作，并于2009年出臺了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見（人社部發[2009]190號）》，提出“以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫結算服務水平和效率。”但當時的工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫結算仍然存在手續比較復雜、個人墊付醫療費、異地醫療服務監管尚不到位等問題。

以前，在參保地以外地區住院的病人都是以自費形式全款墊付醫藥費，再回參保地進行報銷。近幾年，由于人口流動性較為活躍，許多老年人退休以后為了能和子女共同生活，互相照顧，幫忙照看第三代，都選擇離開原籍，在子女工作的地方生活，但一旦生病住院，發生的醫療費用就必須回到參保地報銷，且報銷手續繁瑣，這無形中增加了老年人的生活負擔。流動人口目前已成為我國當前社會經濟中一支不可忽視的力量，以衛計委發布的2016年流動人口報告為例，2015年我國流動人口2.47億人，占總人口的18%，約1/6，這一政策的實施在方便流動人口就醫的同時，也極大地減少對人口流動的限制，有助于促進人口流動。

在日常的醫保工作中，也經常會遇到此類患者，攜帶著各種住院、門診就醫票據，咨詢其是否符合報銷手續。面對求助的患者，筆者覺得很無奈，因為根本不知道該如何解釋，全國有34個省份，涉及600余個市，每個市的異地就醫報銷政策不盡相同，只能告訴患者是否符合報銷手續必須咨詢參保地的醫保經辦機構，根據參保地的要求，準備相應的材料。患者離開時，總會說句：“什么時候可以直接報銷就好了！”。

李克強總理作出這一承諾，無疑是一件利國利民的民心工程。為使異地就醫參保人員的服務更加便捷，醫療費用管理更加規范，基金使用效率更加提升，人社部按照李克強總理的部署，加快了異地就醫直接結算的步伐，提出了異地就醫直接結算的對策。2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部聯合印發《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發[2016]120號），基本醫保全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動。當前異地就醫直接結算采用就醫地目錄、參保地政策、就醫地統一管理的制度模式，建立省級預付金、國家平臺統一清算的財務管理模式，實時傳大類、事后傳明細的信息傳輸模式。

江蘇省醫保中心自2015年起已經實現了江蘇省內異地就醫結算，幾年來，運行順暢，極大地方便了省內異地患者的就醫。有了省內異地結算的成功經驗，南京市于2017年3月起逐步在南京市三甲醫院進行跨省異地結算測試。

2 跨省就醫異地即時結報現狀

南京市第一醫院于2017年7月正式開始接收跨省異地患者，憑社會保障卡登記住院，出院時直接結算報銷，使其在異地也能享受統籌報銷，較大程度地方便了患者。但在異地結算工作中，也出現了一些問題。

2.1 政策宣傳片面

開通跨省異地就醫即時結報是一件利民工程，但媒體宣傳時往往避重就輕，使參保人產生錯覺，以為只要有社會保障卡就可以在任意一家醫院住院治療。可實際上，要想實現異地結算，還需要參保人進行一些操作。本文以安徽省參保人員在南京直接持卡結算為例，相關人員需要完成以下三個步驟。

第一，在安徽醫保經辦機構上傳人員信息至南京（南京市的行政區劃碼為320199）。第二，在安徽制卡部門制作統一標準的異地就醫社會保障卡。第三，住院前，需與南京市醫保中心聯系進行落地驗證，確定定點住院醫院。

然而很多異地患者對流程一知半解，往往未經當地醫保經辦機構的轉診就直接前來住院，導致無法即時結報，同時也加劇了醫患矛盾。

2.2 信息技術不完善

異地患者拿到統一制好的異地就醫社會保障卡后，無法立即驗證卡片是否可以正常使用。因為跨省異地醫療保障卡只限于住院使用，在門診系統中無法讀取信息，且在醫保系統的查詢界面上無法判斷卡是否正常。只有需要住院，在住院登記時才能讀取卡片信息是否正確，如果這時發現醫療保障卡無法使用，再進一步解決，也會影響患者的住院治療進程。

2.3 報銷內容不細致

跨省異地住院明細清單上，藥品、治療項目沒有報銷比例，只有總費用、起付標準、基本統籌基金、大病救助基金以及自費費用，而南京市本級參保人員的住院明細清單，可以具體到每種藥品、每個治療項目的報銷比例，讓患者對報銷內容一目了然。

2.4 就醫地與參保地信息不對稱，溝通困難

本文用一個例子說明就醫地與參保地信息不對稱，溝通困難的問題。近期，筆者醫院接收了一名遼寧省撫順市的患者，進行住院登記時系統提示未定點本院，于是告知患者，讓其與撫順市醫保中心聯系，聯系后，撫順市醫保中心表示已完成信息平臺上的轉診，但再一次注冊登記時，依然是報錯界面。于是筆者把情況反饋至南京市社保中心醫保部異地結算科，經過后臺查詢，信息不通的原因是撫順市醫保中心轉診有誤。筆者將結果告訴患者家屬，家屬十分不理解，認為筆者所在醫院在推卸責任，情緒激動，最后只好讓異地結算科的負責人與患者家屬溝通，才平息此事。

由此可見，如果有一個參保地、參?；颊摺⒕歪t地三方都能互相溝通的平臺，不僅能使患者及時享受異地就醫的權利，也能減少接診醫院的醫患矛盾。

3 針對跨省就醫異地即時結報問題的對策

針對筆者所在醫院醫保異地結算現狀，結合一線醫保工作人員的實際情況，筆者有以下幾條建議。

3.1 異地就醫政策宣傳力度需到位

患者在辦理異地就醫醫療保障卡時，當地醫保經辦機構應隨卡附上異地就醫結算指南，比如辦理流程、注意事項及咨詢電話等，讓患者有章可循。

省級與市級的醫保經辦機構要多溝通，轉診流程應統一。近期，筆者所在醫院接收了一名安徽省某市的患者，但無法登記入院，與南京市醫保異地結算科聯系后，該患者并未轉診至筆者所在醫院，但患者有當地開出的紙質轉診單，后與參保地聯系得知，該市的經辦機構竟然不知道需要網絡信息轉診。由此可見，政策的普及不僅僅面要廣泛，還需要各個部門配合，精準宣傳，專人負責政策答疑。

3.2 急需加快信息建設進程，優化信息環境

順暢的醫保結算工作，離不開信息系統的建立與完善，只有信息系統完善，即時結報工作才能順利開展。目前，異地就醫卡登記住院和結算時，報錯的信息大多數為調用省醫保中心業務超時，但引起超時的具體原因，醫院方無法得知，必須依賴異地結算科的負責人和工程師在后臺查詢。

因此，社保中心應該增加技術支持人員，每位技術支持人員負責3～5家醫院，遇到疑問時可及時聯系，減少等待時間。還要優化操作界面，信息傳輸返回的報錯內容可以直接顯示，這樣容易與患者溝通交流。加強醫院內部信息建設，開發新的程序接口，以適應社保中心系統的升級。此外，要完善參保地與就醫地之間的網絡傳輸平臺，使數據的傳輸、接收、返回順暢，不丟包。

3.3 開放多種途徑供患者查詢報銷政策

異地醫保報銷政策是統一對照使用南京市醫保中心的藥品、診療項目庫，報銷比例是按照各個參保地的文件報銷。如果患者想更加準確地了解報銷范圍是否準確，沒有途徑可以查詢。

因此，各地區醫保經辦機構可以把藥品及診療項目的報銷比例公布在網上平臺或者微信公眾號上，患者通過自助查詢，可以把報銷范圍內的藥品及診療項目告訴醫生，這樣就可以充分享受醫保統籌報銷政策。

3.4 建立有效便捷的信息交流平臺

異地就醫群體為一個新興的參保對象，正在逐步成長壯大中，發生的問題也很多，一旦發生南京市醫保中心無法解決的報錯情況，就必須與省外經辦機構聯系，等待期會比較長。因此，有效、便捷的信息交流平臺，是銜接醫方、患方、保方三方和諧共處的橋梁。人社部應組織各省市人社部門，在各區的網站上公布可以異地結算地區社保中心的咨詢電話，方便患者咨詢辦理事項。各地區的人社部門應組織各家醫院進行相關業務培訓，建立業務交流群，及時傳達最新的跨省異地就醫的動態。對于異地結算往來頻繁的地區，人社部門應牽頭公布雙方的聯絡方式，以及主管人員名單，方便接診醫院與基層社保聯系。

對于筆者所在醫院來說，現已成功完成了與江西、新疆、內蒙古、遼寧、安徽、廣西、重慶、青海、黑龍江、貴州、上海等各地區的患者跨省就醫即時結算工作，實實在在地方便了病人。雖然跨省就醫工程還不完美，但事物都是在發展中不斷完善，筆者相信，異地結算工作將會越做越好。