注氣試驗對TME術中吻合口檢測及其臨床意義

沙鑫

【摘要】 目的：探討直腸癌根治術（TME）術中吻合口檢測的幾種方法對降低術后吻合口漏發生率的作用。方法：對1996年1月-2016年6月在筆者所在醫院施行直腸癌保肛手術的256例患者隨機分組成對照組128例及試驗組128例，兩組患者均按TME原則行直腸癌根治性切除。對照組完成手術后不予任何處理，試驗組術中行注氣試驗檢測吻合口。結果：對照組患者術后發生吻合口漏13例（10.16%，13/128），試驗組患者通過注氣試驗共發現吻合口漏患者9例，術中發現率為7.03%，當即予3-0可吸收線予縫合，再次進行試驗后轉為陰性，術后3～5 d患者一般情況良好。此9例術中發現吻合口漏的患者經修補后有1例于術后1周時發生吻合口漏，其余119例研究組患者術后發生吻合口漏3例，合計試驗組患者共發生吻合口瘺4例（3.13%，4/128）。兩組吻合口漏發生率比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：通過注氣試驗可降低直腸癌術后吻合口漏發生率，有確切的臨床意義。

【關鍵詞】 直腸癌； 吻合口漏； 注氣試驗； 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）34-0010-03

Air Leak Test in Detection of Anastomotic Leakage after Total Mesorectal Excision in Rectal Cancer/SHA Xin.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：10-12

【Abstract】 Objective：To investigate the application of several ways in detection of anastomotic leakage after total mesorectal excision in rectal cancer.Method：In total of 256 patients with rectal cancer underwent Dixon according to TME in the authors hospital from January 2010 to June 2016 were enrolled. All patients were randomly divided into control group（n=128） and air leak test group（n=128）.Result：13 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation（10.16%，13/128）.9 cases of anastomotic leakage were found in test group during the operation（the detection rate was 7.03%），and repaired with 3-0 absorbable lines mmediately，tested again became negative.Only 1 case of anastomotic leakage was found in the 9 cases after repairing，3 cases of the remaining 119 patients of study group suffered anastomotic leakage.In the end，4 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation （3.13%，4/128）.Conclusion：The incidence of anastomotic leakage after resection of rectal cancer can be reduced through gas injection test.

【Key words】 Rectal cancer； Anastomotic leakage； Gas injection test； Influencing factors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

直腸癌發病率在全世界逐年上升， 我國直腸癌的年發病率大約為6.85/10萬， 并且中低位直腸癌占的比例為70%～80%[1-2]。隨著對直腸周圍解剖學認識的不斷深入和手術器械的改進，直腸癌尤其是低位直腸癌的保肛率不斷提高。但是無論是傳統的開腹手術或者目前比較熱門的微創手術，直腸癌術后吻合口漏的并發癥并未得到明顯下降[3]，吻合口漏的發生延長了患者的住院時間，提高了二次手術率，增加了患者的痛苦，因此學者們對此進行了廣泛的研究。本研究通過對1996年1月-2016年6月在筆者所在醫院施行直腸癌保肛手術的256例患者隨機分組治療，通過對試驗組術中注氣試驗檢測吻合口完整性，如有滲漏即時修補，探查其對降低術后吻合口瘺發生率的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組256例中，男131例，女125例；年齡28～86歲，平均58.2歲，均行保肛手術，術中遵循TME原則，其中行開腹直腸癌術132例，腹腔鏡下直腸癌根治術124例。均為限期手術患者，無急診手術病例，無嚴重貧血及低蛋白血癥，術前均經結腸鏡檢查，病理確診為腺癌，腫瘤直徑1.2～6.5 cm，平均4.5 cm，按照腫瘤下端距齒狀線長度分為高位直腸癌（大于8 cm）81例、低位直腸癌（5～8 cm）120例、超低位直腸癌（小于5 cm）55例，所有患者術前未行放化療，術中不行預防性末端回腸造瘺，圍術期按常規處理，術前充分腸道準備。隨機（隨機數字表法）分為對照組128例（正常手術組）及試驗組128例（注氣試驗），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。endprint

1.2 方法

本次試驗中患者均按TME原則行根治性手術，術中注意保留結腸邊緣血管弓及降結腸動脈主干，高位直腸癌切除腫瘤下緣超過3 cm，低位直腸癌切除腫瘤下緣2～3 cm；超低位直腸癌切除腫瘤下緣 2 cm，近端上緣根據腸管條件、腫瘤大小等情況切除10～15 cm，使用保肛吻合器行端-端吻合，要求吻合時擊發干脆，系膜無扭曲，吻合口無張力，術畢前常規于盆腔放置雙套管一根于左下腹戳孔處引出固定。對照組128例患者均按照上述方法完成手術。試驗組128例行注氣試驗，具體操作如下：患者頭高腳低位，盆腔內滴入生理鹽水，使得吻合口浸于其中，用一次性成人導尿管插入肛門，向尿管球囊注水使球囊膨脹封閉肛門， 再用無損傷腸鉗暫時夾閉吻合口近端結腸，使吻合腸段處于相對封閉狀態，再經尿管予注氣，注意注氣速度及注氣量，避免醫源性損傷吻合口，一般每次30～50 ml空氣，松開近端腸鉗后可重復多次試驗，觀察吻合口周圍有無氣泡溢出，氣泡溢出一般考慮為吻合口漏，則給予加固修補， 直至無氣泡出現。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有256例手術患者均吻合器一次吻合成功，遠近端完整。對照組患者術后發生吻合口瘺13例（10.16%，13/128），平均發生于術后2～9 d；6例患者出現腹膜炎體征，急診行橫結腸造口及腹腔引流術，7例給予禁食、雙套管沖洗引流、腸外營養等治療后痊愈出院，圍術期無患者死亡。試驗組患者注氣試驗共發現吻合口漏患者9例，術中發現率為7.03%，當即予3-0可吸收線予縫合，再次進行試驗后轉為陰性。此9例術中發現吻合口漏的患者經修補后有1例于術后1周時發生吻合口漏，其余119例研究組患者術后發生吻合口漏3例，合計試驗組患者共發生吻合口漏4例（3.13%，4/128），平均發生于術后3～9 d，4例患者均予保守治療痊愈，未出現急診手術病例。兩組間術后吻合口漏發生率比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

隨著直腸癌淋巴轉移及解剖學認識的不斷深入[4-7]，TME已成為直腸癌根治的金標準術式，其明顯降低了直腸癌保肛術后的局部復發率，提高了直腸癌患者的五年生存率，但是術后吻合漏的發生率仍達到13%～22%[8-9]。一旦發生吻合口漏，即使漏口很小也應該及時處理[10]。大量的多中心的隨機對照研究已認識到某些因素可影響吻合口瘺的發生率： 包括年齡、性別、腫瘤距離肛緣的距離、術前有無進行新輔助放化療、術中由無保留左結腸動脈、腫瘤的病理類型、病理分期，有無并發急性腸梗阻行急診手術，術前有無嚴重貧血及低蛋白血癥，圍手術期血糖控制情況等[11-19]。本研究的256例直腸癌患者均無進行新輔助放化療，無并發急性腸梗阻，術前無嚴重貧血及低蛋白血癥，血糖控制良好，256例患者隨機分為對照組及試驗組，兩組TME臨床資料及病理特點比較均無統計學差異。

筆者通過對兩組試驗結果發現，對照組術后發生吻合口漏13例（10.16%，13/128），且部分為早期吻合口漏，臨床表現漏口較大，術后保守治療效果欠佳，二次手術患者多，可能與部分患者術中即存在吻合口漏或隱性漏，未予處理，術后早期即表現出現；試驗組術中及時發現了9例吻合口漏，立刻采取直視下修補再行檢測后陰性，此組患者術后發生吻合口漏4例（3.13%，4/128），較對照組明顯下降（P<0.01），且臨床表現漏口偏小，發生吻合口漏的時間偏晚，均保守治療成功，無發生腹膜炎需急診手術病例。

此256例患者均行TME，術中確保吻合口腸管無張力，結腸系膜無扭曲， 一次性吻合成功，遠近端完整，這是避免術后吻合口漏的首要前提。但是以上結果表明，試驗組較對照組術后吻合口漏發生率確實明顯下降，筆者考慮有以下原因：（1）256例患者術中腸管機械吻合后，因為各種原因，必然有部分患者存在吻合口漏或者隱匿性漏，本次試驗對照組未進行術中吻合口檢測，而試驗組術中及時發現了9例吻合口漏，立刻采取直視下修補再行檢測后陰性，因此術后吻合口漏發生率自然能有所下降。（2）直腸癌術后吻合口漏的一個重要原因就是術后腸管靜息壓高、局部細菌感染，本研究提示對照組吻合口漏平均發生于術后2～9 d，而據有關文獻報道直腸癌術后出現吻合口漏的平均時間在術后3 d[20]，胃腸功能恢復前后。筆者認為此時患者直腸內處于高壓狀態，吻合口受到嚴重考驗，一旦腸腔內的壓力超過吻合口的抗張力，吻合口漏就可能發生。試驗組注氣過程中，吻合口經受住了腸腔內高壓未有滲漏，術后因直腸內高壓而造成吻合口漏的情況自然減少。本次研究試驗組患者有9例患者注氣后有氣泡，此種方法操作簡單快速，容易發現相對較大的漏口，但是對于吻合口小漏或者隱匿性漏難以發現，且定位稍困難，不利于漏口縫合加固的定位，這將是進一步需要探討的部分。

從試驗結果來看，雖然試驗組患者經過注氣試驗檢測，仍然不能完全杜絕吻合口漏的發生，共發生吻合口漏4例，分析原因部分可能吻合口漏口較小，難以發現，部分雖然吻合口機械吻合良好，且無滲漏，但患者直腸腫瘤均偏大，多為超低位直腸癌，低位直腸解剖學上缺乏漿膜層，吻合口的強度自然相對將弱，且保留的直腸遠端血供較差，導致組織愈合不良或延遲愈合等，但術后臨床表現提示漏口不大，且低位漏對腹腔臟器影響小，均保守治療成功。

筆者通過注氣試驗術中及時發現吻合口漏并予修補，使得吻合口漏發生率從對照組的10.16%下降到試驗組的3.13%（P<0.01），且術后無1例發生腹膜炎體征，二次手術患者明顯下降，是有確切的臨床意義的，此法操作簡單、便利、耗時少、實用性強，值得臨床上廣泛使用。

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