老年性神經性疼痛的解剖學基礎和藥物治療

張潔+彭先蘭+謝薇薇

【摘要】 目的：分析基于解剖學基礎指導用藥在老年性神經性疼痛管理中的價值。方法：2015年1月-2016年12月，醫院神經內科收治老年性神經性疼痛144例，其中2015年1-12月，醫院收治老年性神經痛69例，納入對照組，采用鎮痛藥物治療、對癥治療、神經營養藥物治療。2016年1-12月，醫院收治老年性神經痛75例，納入觀察組，進行詳細的診斷、病情評估，針對周圍神經痛、皰疹病毒感染引起后遺疼痛，有67例患者皮內注射亞甲藍，個體化口服及對癥用藥，聯合醛糖還原酶抑制劑、改善微循環障礙、抗精神藥物、神經營養藥物。對比兩組住院疼痛管理情況及住院時間、疼痛相關不良事件發生情況。結果：兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組住院急性疼痛發生次數、鎮痛藥物口服次數少于對照組，住院期間慢性疼痛VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組住院期間睡眠障礙、6個月內復發、睡眠障礙、再住院率分別為14.67%、4.00%、8.00%、0，低于對照組的44.93%、21.74%、20.29%、10.14%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：老年性神經性疼痛的發生機制、發生部位、嚴重程度、伴隨病理改變存在較大的差異，應堅持個體化，整體、局部相結合，對癥及病因治療相結合的原則。

【關鍵詞】 老年性神經性疼痛； 解剖學； 藥物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0155-02

老年人神經性神經痛一般是指感染水痘帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）引起的疼痛、糖尿病引起的周圍神經痛，前者與年齡存在明顯顯著相關性，高齡（年齡≥75歲）者疼痛發生率高達60%～70%，后者與疾病的嚴重程度有關[1]。老年性神經疼痛病因十分復雜，與免疫、代謝、感染等因素有關，治療方法較多，如針灸，但覆蓋率較低，藥物治療是主要治療方法，但療效影響因素較多，全身用藥療效不佳[2-3]。為進一步提升老年性神經性疼痛的療效，評價基于解剖學基礎、改良用藥療效。2015年1月-2016年12月，醫院神經內科收治老年性神經性疼痛144例進行分組研究，其中75例基于解剖學基礎指導用藥治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2016年12月，醫院神經內科收治老年人神經疼痛患者入組。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）神經性疼痛，如周圍神經痛、皰疹病毒引起的疼痛；（3）中重度疼痛，達到藥物治療標準；（4）知情同意。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）未能獲得隨訪。2015年1-12月，醫院收治老年性神經痛69例，納入對照組，男44例、女25例，年齡60～81歲，平均（68.4±5.2）歲。其中周圍神經疼痛44例，帶狀皰疹病毒后遺疼痛20例，免疫介導性多發性周圍神經病5例。平均病程（7.5±2.5）個月。中度疼痛35例，重度疼痛34例。2016年1-12月，醫院收治老年性神經痛75例，納入觀察組，其中男48例、女27例，年齡60～80歲，平均（68.6±5.1）歲。其中周圍神經疼痛46例，帶狀皰疹病毒后遺疼痛22例，免疫介導性多發性周圍神經病7例。平均病程（7.4±2.1）個月。中度疼痛39例，重度疼痛36例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、病程、疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 主要方法：鎮痛藥物治療，常規治療，根據疼痛嚴重水平，進行階梯鎮痛，帶狀皰疹病毒感染口服阿昔洛韋抗病毒治療，4次/d，200 mg/次，所有患者都聯合神經營養藥物甲鈷胺片，口服，1片/次，3次/d，聯合呋喃硫胺片，口服，1次/d，予以皰疹病毒破潰者慶大霉素濕敷，未破潰皰疹巨大，進行皰疹清創術，術后再濕敷。對于周圍神經疼痛，聯合糖尿病治療儀治療，2次/周，持續4周。對于免疫介導性多發性周圍神經病治療，則進行詳細地檢查，激素治療，急性期患者，采用間斷甲基強的松龍沖擊、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）以及口服免疫抑制劑（潑尼松或環孢素）治療，激素治療均采用口服用藥，對于無明顯禁忌證的患者，可選擇免疫球蛋白治療。所有患者均定期復查肝腎功等基礎檢查。

1.2.2 觀察組 根據解剖學基礎檢查，選擇性地開展血液生化、免疫功能、腦脊液檢查、肌電圖檢查，肌電圖檢查根據潛伏期、傳導速度、動作電位幅度判斷受累情況，進行疼痛定位。（1）穴位注射：針對周圍神經痛、皰疹病毒感染引起后遺疼痛，有67例患者皮內注射亞甲藍，在疼痛相應神經節段，沿表皮及真皮注射，深度0.1 cm，藥液1 ml，配方2%利多卡因4 ml+亞甲藍注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液5 ml，1次/周，連續2次。（2）口服及對癥用藥：針對病因治療，除口服維生素等藥物外，若為糖尿病所致周圍神經病變，神經傳導速度明顯減退，則聯合醛糖還原酶抑制劑如依帕司他、索比尼爾，伴微循環障礙的對象，可聯合西洛他唑、依達拉奉，11例患者合并抑郁、驚厥，則聯合卡馬西平、丙咪嗪，1例慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，給予愛維治，11例患者聯合神經節苷脂。

1.3 觀察指標

門診治療期間，比較兩組患者急性疼痛發生次數，鎮痛藥物口服次數，治療期間慢性疼痛VAS評分，治療期間睡眠障礙發生率，6個月內復發等相關負性事件發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，急性疼痛發生次數等計量資料服從正態分布，以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，6個月內復發率、藥物不良反應、復發事件發生率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果endprint

2.1 治療期間疼痛管理情況及治療總時間

兩組治療總時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組急性疼痛發生次數、鎮痛藥物口服次少于對照組，治療期間慢性疼痛VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 疼痛相關不良事件發生情況

觀察組治療期間睡眠障礙、6個月內復發、睡眠障礙、再就診率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年人神經性疼痛發生機制較復雜，與免疫、感染、炎癥、缺氧缺血等引起的神經損傷有關。本次研究中，入選的對象主要為周圍神經疼痛、帶狀皰疹病毒后遺疼痛、免疫介導性多發性周圍神經病等，排除了三叉神經痛等其他身體痛，以上三種神經痛與年齡存在顯著相關性，周圍神經疼痛與糖尿病有關，帶狀皰疹病毒后遺疼痛與感染有關，免疫介導性多發周圍神經痛與免疫損傷有關[4-5]。

過去針對神經性疼痛主要與對癥治療為主，如神經阻滯療法通過切斷神經阻滯，抑制疼痛。又如采用加巴噴丁聯合氟芬那酸丁酯軟膏，抗炎，抑制神經損傷疼痛。而對于糖尿病周圍神經疼痛等繼發性疼痛，則還給予病因治療，如控制血糖。又如帶狀皰疹病毒后遺癥疼痛還需要聯合抗病毒治療[6]。免疫介導相關疼痛則還聯合激素等免疫調節、抗炎治療[7]。

本次研究中，醫院疼痛科改進了用藥策略，通過詳細的檢查，個體化治療，主要治療方式包括皮內注射亞甲藍，聯合醛糖還原酶抑制劑、改善微循環障礙、抗精神藥物、神經營養藥物，從多途徑方式治療[8-10]。結果顯示，觀察組治療期間疼痛控制效果明顯增強，發作次數、控制水平明顯上升。與此同時，疼痛的減輕，睡眠障礙發生率明顯下降，隨訪期間疼痛所致的心理問題、睡眠障礙、復發情況明顯好轉。文獻[11-12]報道顯示，中藥在神經痛防治中有一定的價值，如復方甘草酸苷、云南白藥可增進療效。

綜上所述，對于老年神經性疼痛，需要堅持個體化，整體、局部相結合，對癥及病因治療相結合的原則。

參考文獻

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