Kartagener綜合征1例并文獻回顧

杜昆鈺

【摘要】 Kartagener綜合征是具有支氣管擴張、鼻竇炎和內臟轉位三聯征的綜合征，臨床少見。早期診斷及積極治療本病可影響KS患者的預后。本文報道1例KS患者的臨床資料，回顧相關文獻并總結，以期提高臨床醫生對KS的認識。

【關鍵詞】 Kartagener綜合征； 原發性纖毛不動運動障礙； 支氣管擴張； 鼻竇炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0162-03

Kartagener綜合征（KS），又稱支氣管擴張-鼻竇炎-內臟轉位綜合征，是一種少見的先天性常染色體隱性遺傳疾病。該病發病率低，存在大量漏診、誤診情況。為提高對該病的認識及早期診斷，現就筆者所在醫院收治的1例患者臨床資料，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，37歲，因反復咳嗽，咳痰20年，氣促7年，再發伴發熱4 d至筆者所在醫院住院治療。患者7年來反復咳嗽，咳黃膿痰，伴活動后胸悶，氣促，曾多次于外院住院治療，診斷為支氣管擴張，經抗感染等治療后癥狀可改善。4 d前患者無明顯誘因上述癥狀再發加重，陣咳，咳大量黃色膿痰，伴間斷發熱，體溫最高時達39.7 ℃，靜息下即感胸悶氣促明顯，無胸疼、咯血，無長期午后低熱、盜汗等癥狀，于外院輸頭孢他啶針治療，癥狀無明顯好轉，遂入筆者所在醫院。既往史：無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。無煙酒等不良嗜好。患者父母體健，非近親結婚，否認家族遺傳病史，24歲結婚，育有一子，體健。入院時查體：神清，消瘦，體溫37.3 ℃，脈搏84次/min，呼吸22次/min，血壓105/64 mm Hg，未吸氧下血氧飽和度68%，口唇及指端明顯發紺，鼻腔未見膿性分泌物，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，觸覺語顫減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及干啰音，劍突下可見心臟搏動，心尖搏動位于第五肋間右鎖骨中線外1 cm，叩診心臟位于胸腔右側，心界向右側擴大，P2亢進，三尖瓣區聞及3/6級收縮期雜音，腹平軟，叩診肝臟位于左上腹，脾臟未觸及，雙下肢不腫，其余查體未見異常。入院后完善相關檢查，胸部+鼻竇CT平掃提示：（1）雙肺紋理增多、模糊，多發點結影，雙肺支氣管多發擴張并多發滲出，肺門影增大，見圖1；（2）鏡面右位心，臟器全轉位，心包少量積液，見圖2；（3）雙側篩竇、上頜竇炎征象，見圖3。心臟彩超提示：（1）鏡面右位心；（2）右房右室內徑增大，右室前壁增厚，主動脈內徑增寬，肺動脈壓增高。血常規：白細胞14.47×109/L，中性粒細胞百分數85.4%。動脈血氣分析：pH7.395，PaO2 58.1 mm Hg，

PaCO2 66 mm Hg，BE 7.72 mmol/L。入院后經相關檢查確診為：（1）內臟逆位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征；（2）慢性肺源性心臟病，右心擴大，竇性心律，心功能Ⅰ級；（3）Ⅱ型呼吸衰竭。給予積極抗感染、化痰、平喘及氧療等對癥支持治療2周后，患者癥狀緩解，好轉出院，囑患者隨訪。

2 討論

1933年，Kartagener報道了以支氣管擴張，鼻竇炎和內臟轉位三聯征為特征的病例，隨后該病被正式命名為Kartagener symdrome。1976年，Afzelius[1]研究PCD合并不育癥患者呼吸道黏膜纖毛運動時，在電鏡下發現相關細胞的纖毛動力蛋白臂缺失。

目前，KS被認為是原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一個亞型，約50%PCD患者可合并內臟轉位[2]，其發病原因尚不明確，一般發病年齡為10～20歲，發病率無明顯差異，有家族遺傳傾向。我國尚缺乏流行病學統計數據，國外報道人群發病率為1/30 000～1/60 000，但這個數字低于實際發病率，因為本病的誤診及漏診率較高。近親結婚的發病率高達20%～30%[3]。

KS的病變基礎為包括氣道、鼻、耳、輸卵管、輸精管、精子鞭毛、腦和脊髓在內的全身各組織器官，其黏膜纖毛超微結構缺陷導致的纖毛運動障礙，或纖毛先天性減少。人體內的纖毛根據是否具有運動性，以及是否具有中心的微管，可將其分為以下4種類型：9+2運動型，9+2不動型，9+0運動型，9+0不動型，其中以9+2運動型最多，分布于呼吸道表面、室管膜、輸卵管和精子鞭毛等，其他類型纖毛則存在于胚胎時期、內耳、腎、膽道胰腺、骨、軟骨和眼[4]。9+2運動型纖毛最中心是一對中心微管，中心微管通過輻條結構和外圍微管相連接，相鄰的雙聯體微管束之間依靠連接絲連接，內外動力臂分別分布在雙聯體微管束的內外兩側[5]。由于纖毛運動障礙影響胚胎發育，導致胎兒體內臟器分布紊亂，使內臟的定向旋轉變為隨機旋轉，隨機的發生鏡面轉位，特別是10～15d時，內臟發生左旋轉代替正常的右旋轉[6]，引起本例患者的內臟完全性鏡面轉位。此外，由于纖毛功能障礙引起的黏液清除功能異常，纖毛無清除功能，分泌物和細菌不能及時排出，導致感染持續或反復出現，形成慢性炎癥，除表現為典型的支氣管擴張、鼻竇炎之外，常合并有慢性中耳炎、傳導性耳聾、嚴重的慢性頭痛等癥狀[7]。由于纖毛運動不良，可使精子運動不良而出現男性不育癥等，女性不孕癥相對較為少見[8]。

典型的KS診斷并不困難，臨床特征可作為診斷PCD的第一級證據[9]。患有慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴咯血病史的患者，應完善高分辨胸部CT。若有雙肺彌漫性的支氣管擴張并右位心，就應考慮KS可能，應詳細詢問患者有無鼻塞、流膿涕及嗅覺減退等癥狀，同時行鼻竇副鼻竇CT，若患者同時具備支氣管擴張，鼻竇炎及內臟轉位，即可確診為完全型KS，如只具備支氣管擴張及內臟轉位，可診斷為不完全型KS。

KS患者支氣管擴張的影像學特征為擴張支氣管近端管壁增厚，少見黏液聚集，遠端囊狀擴張伴黏液聚集，邊界相對清晰，呈“棒狀”、“水滴狀”影，以雙下肺基底段常見。其他伴隨病變為彌漫性細支氣管炎、肺氣腫、肺大皰和肺間質性改變，持續性的肺不張和肺實變[10]，最常受累的是中葉和舌葉，其次為雙肺下葉，上葉受累提示已處于疾病后期[11]。endprint

有一些篩查方法有助于本病的早期診斷。透射電鏡或高速數字視頻成像下對纖毛形態和功能觀察一直被認為是診斷PCD的金標準[6]，檢測對象為呼吸道纖毛上皮細胞，一般在下鼻甲、中鼻甲或上頜竇初通過鼻刷或鼻活檢取材，也可經支氣管鏡在支氣管內取材。透射電鏡檢測的是纖毛結構，可以觀察纖毛上皮細胞的纖毛軸，包括外周微管、中央微管、內動力臂、外動力臂、輻射臂及連接蛋白等結構是否正常。高速數字視頻成像檢測的是纖毛功能，通過實時觀察纖毛擺動幅度和纖毛擺動頻率，呼吸道表面纖毛運動是否方向一致，擺動頻率需在6～12 Hz時，才能有效清除附著于呼吸道表面細菌及黏液[4]。

本病是常染色體隱性遺傳疾病，基因檢測能幫助早期診斷PCD，特別是不伴有內臟轉位的患者。2013年Knowies等[12]發表的回顧性文獻中，有21個基因已經被證實可以導致PCD。之后又陸續有11個突變基因被發現與PCD的發病有關。在這32個已知基因中，DNAH5和DNAI1是最常見的突變基因，它們編碼外動力臂的結構蛋白，突變可導致外動力臂缺失?；駾NAAF1突變可導致內外動力臂均缺失?；騌SPH1、RSPH4A和RSPH9突變可致纖毛中央微管缺失[13]。

許多研究已證實PCD患者鼻腔呼出氣NO較正常人群明顯降低，且該檢查有非侵入性、簡單、易操作、費用相對低廉等優點，故該檢查已廣泛應用于篩查PCD患者。但值得注意的是，據最新報道顯示，約有10%的確診PCD患者鼻腔呼出氣NO在正常范圍內[14]，如單憑鼻腔呼出氣NO正常就排除PCD，可能導致患者漏診。

目前還沒有能恢復纖毛功能，達到根治KS的治療方法，現階段仍以對癥治療為主。早期確診本病，能放緩疾病的發展。由于纖毛運動異常可導致氣道防御功能下降和反復的感染，故KS患者呼吸系統的表現尤為突出，反復的急性發作會使得支氣管擴張進展，加速肺功能的下降，引起肺動脈高壓，最終形成慢性肺源性心臟病。當患者存在呼吸道急性感染時，應當及時經驗性使用抗生素，并及時根據藥敏試驗結果調整抗生素方案控制感染，并輔以稀釋痰液、擴張氣道、促進黏液排出，合并缺氧者給予氧療，有肺動脈高壓的患者，酌情給予降肺動脈壓治療。當合并支氣管擴張合并咯血時，應積極給予藥物止血，如出血量大者，應首選垂體后葉素止血治療，當藥物止血效果不佳時，可考慮支氣管動脈造影栓塞止血。非急性感染期的患者，一般不主張預防性的使用抗生素。大環內酯類藥物可以直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性介質，減輕炎癥反應，并能破壞和抑制細胞生物膜的形成，利于其他抗菌藥物殺滅致病菌，抑制銅綠假單胞菌等致病菌的耐藥。Yoshioka等[15]報道表明長期使用克林霉素對PCD患者的呼吸系統病變有明顯的改善。吸入糖皮質激素可以減輕氣道炎癥反應，降低痰液中的炎癥細胞及炎性介質水平，減輕咳嗽、咳痰癥狀，有部分病例報道顯示長期吸入糖皮質激素可使KS患者獲益。由于KS患者支氣管擴張病變多為雙肺彌漫性分布，一般不主張手術治療。在KS非急性感染期，可對患者日常生活進行指導，如免疫接種以及戒煙等措施，可以預防支氣管擴張的進展及肺功能的惡化。

KS鼻竇病變黏膜存在纖毛運動障礙，既往的觀點是手術后易復發，一般不主張手術治療。隨著鼻內鏡手術技術的發展，開始有人主張可在內鏡下切除不可逆的黏膜病變，術前及術后糖皮質激素噴鼻，達到改善鼻腔通氣和鼻黏膜形態功能的目的。對于KS患者因精子活動性差及輸卵管無法運送卵子而導致的不孕不育，試管嬰兒是有效的治療手段。

KS的病因和發病機制尚不十分明確，臨床少見，多數患者被誤診為肺結核、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎等疾病。大量的誤診和漏診源于部分臨床醫生對本病的認識不足。其實，只要患者存在特征性的三聯征（內臟轉位、支氣管擴張和鼻竇炎），本病診斷十分明確?？傊?，經過積極治療，本病的預后并不差。臨床醫生應加強對本病的正確認識，降低誤診和漏診，做到早發現、早治療，改善KS患者的生活質量和終止疾病的進展。

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