甲強龍聯合無創正壓通氣治療ARDS 100例的臨床研究

王春寶+劉玉靜+司曉明+鄭鵬

[摘要] 目的 探討甲強龍聯合無創正壓通氣治療ARDS的臨床療效。 方法 研究對象為2014年1月～2016年1月于我院重癥醫學科住院治療的ARDS患者100例，所有患者均行綜合治療，糾正水和電解質紊亂及酸堿失衡，糖皮質激素甲強龍80 mg/次，2次/d，連用3～5 d，同時行NIPPV治療。采用美國偉康生產的BiPAP vision呼吸機，采用面罩進行人機連接。觀察患者治療后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指標情況；觀察患者的撤機成功率、呼吸機相關性肺炎、院內死亡情況。 結果 100例ARDS患者甲強龍聯合無創正壓通氣治療后，顯效55例，有效42例，無效3例，總有效率達97%。住院天數（12.6±2.3）d，撤機成功率100%，發生呼吸機相關性肺炎2例（2%），院內死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 甲強龍聯合無創正壓通氣治療ARDS療效確切、住院時間短、并發癥少，可顯著改善患者的通氣功能，緩解患者的臨床癥狀，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 甲強龍；無創正壓通氣；ARDS；通氣模式；呼吸機相關性肺炎

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0071-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of methylprednisolone combined with noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of ARDS. Methods A total of 100 cases of ARDS treated in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected as the study subjects. All patients underwent comprehensive treatment to correct water and electrolyte imbalance and acid-base imbalance， methylprednisolone 80 mg/time， 2 times/d for 3-5 days， and NIPPV treatment. BiPAP vision ventilator produced in Wei Kang of the United States was used， and the mask was used for man-machine connection. The levels of PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR at 1 h， 24 h， 3 d and 7 d after treatment， the success rate of weaning， ventilator-associated pneumonia and hospital deaths were observed. Results In 100 cases of ARDS patients after methylprednisolone combined with NPPV treatment， 55 cases were cured， 42 cases were effective， 3 cases were invalid， with the total effective rate of 97%. The length of hospital stay was（12.6±2.3） d. The success rate of weaning was 100%. Ventilator-associated pneumonia occurred in 2 cases（2%）， and 1 case（1%） died in hospital whodied of respiratory failure. The PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR were significantly improved in the patients with ARDS at 1 h， 24 h， 3 d， 7 d after treatment compared with those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The combination of methylprednisolone and noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of ARDS， with short hospitalization time and fewer complications， which can significantly improve the ventilation function of patients and relieve the clinical symptoms of patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Methylprednisolone； Noninvasive positive pressure ventilation； ARDS； Ventilation mode； Ventilator associated pneumoniaendprint

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的類型之一，常繼發于肺炎、膿毒癥、系統性感染、大手術、多發傷等多種疾病，ARDS發病多由各種病因引起肺臟內血管組織液體交換功能紊亂，肺含水量增加，順應性降低，肺泡萎陷，通氣、血流比例失調，出現嚴重的低氧血癥和呼吸極度困等臨床癥狀[1]。ARDS具有起病急、病情發展迅速及預后差、病死率高等特點，治療較棘手，及時應用呼吸機進行機械通氣，能夠較大程度的為患者爭取搶救時間，延續生命[2，3]。機械通氣為治療ARDS的常用治療方法，但有創呼吸機輔助通氣易導致發生呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），增加了患者的病死率。無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）具有無創傷性、可早期使用、并發癥少、易被患者接受和上機方便等優點，研究也證實其在緩解ARDS的臨床癥狀、改善血壓與血氣指標、減少并發癥、降低病死率等方面均有顯著作用，近年來已經廣泛應用于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療中，并取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為2014年1月～2016年1月于我院重癥醫學科住院治療的ARDS患者100例，符合2000年中華醫學會呼吸病學會制定的ARDS的診斷標準[4]，除外合并嚴重顱腦損傷、神志不清、并發氣胸、肝功能不全、主觀不愿接受無創通氣治療患者。其中男58例，女42例，年齡32～78歲，平均（58.3±12.3）歲，所有入選患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。基礎疾病：創傷38例，中毒24例，重癥胰腺炎12例，重癥肺炎25例，溺水1例。APACHEⅡ評分（20.5±1.5）分。

1.2 治療方法

所有患者均采用多功能監護儀監測生命體征，積極治療原發病，予氧療、支氣管擴張劑、抗感染、呼吸興奮劑、祛痰劑和平喘解痙藥、營養支持等綜合治療，糾正水和電解質紊亂及酸堿失衡，糖皮質激素甲強龍（生產廠家：Plfizer 輝瑞，批號H20130301）80 mg/次，2次/d，連用3～5 d，同時行NIPPV治療。采用美國偉康生產的BiPAP vision呼吸機，應用面罩進行人機連接。通氣模式S/T，初始設定吸氣壓PSV 8～10 cmH2O，呼氣壓PEEP 4～6 cmH2O。根據通氣參數變化、患者的動脈血氣及耐受程度逐漸上調PSV至20 cmH2O，PEEP上調至6～12 cmH2O，使潮氣量（VT）達6～8 mL/kg，在輔助通氣過程中強調小潮氣量、最低吸入氧濃度、最好的血氧飽和度的通氣策略。

1.3 療效判定標準[5]

顯效：PaO2/FiO2水平明顯下降；平均呼吸頻率（RR）明顯下降，恢復正常；平均心率恢復正常標準，患者的臨床癥狀以及體征明顯改善。有效：PaO2/FiO2水平有一定程度下降；RR有效下降；平均心率恢復正常標準，患者的臨床癥狀以及體征改善程度明顯。無效：PaO2/FiO2水平無下降；RR無變化；平均心率恢復無變化，患者的臨床癥狀及體征改善不明顯，甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

觀察患者治療后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指標情況，采用多功能監護儀和無創正壓通氣機進行檢測；觀察患者的撤機成功率、呼吸機相關性肺炎、院內死亡情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗及方差分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

100例ARDS患者行甲強龍聯合無創正壓通氣治療后，顯效55例，有效42例，無效3例，總有效率達97%。住院天數（12.6±2.3）d。撤機成功率100%，發生呼吸機相關性肺炎2例（2%），院內死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。所有患者NIPPV 治療前后各項指標的變化情況見表1；治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。且治療后一時間段PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR分別較前一時間段有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

ARDS為呼吸系統的常見危重病，是由多種病因誘發的肺泡和毛細血管膜結構損傷、氧合功能嚴重障礙，表現為呼吸窘迫和彌漫性肺浸潤為主的臨床綜合征，其發病率和死亡率極高[6-8]。ARDS的基礎疾病較多，如創傷、休克、嚴重感染、食用藥物過量、吸入毒氣等[9-11]。

目前對ARDS的治療主要是早期采用有效呼吸功能支持，目的是改善或維持氣體交換，保證機體基本氧輸送，改善細胞缺氧，提高患者治愈率，降低病死率[12-15]。ARDS常規治療主要是采取鼻導管給氧、抗感染、祛痰平喘以及營養支持、糖皮質激素等常規治療。2008年的一項Meta分析顯示，ARDS開始發病的早期使用小劑量糖皮質激素治療并延長使用時間能夠減少機械通氣和重癥監護病房（ICU）住院時間，并可能降低患者病死率。糖皮質激素是臨床上重要的抗炎藥物，具有抑制炎癥反應、減輕細胞因子對組織的損傷和抑制纖維化等作用。對ARDS發病機制的主要環節、阻斷和減少各種致病因素導致的肺部炎癥反應、治療ARDS有較好的效果[16]。

有創機械通氣需要建立人工氣道，如氣管插管或氣管切開，將呼吸機與人工氣道連接，調整適宜的呼吸化參數給予患者呼吸支持治療[17]。但是有創機械通氣存在較多的并發癥，如呼吸機相關性肺損傷、真菌感染、氣道損傷等，不僅延長患者的重癥監護病房住院天數，增加患者的死亡率，也大大降低ARDS患者搶救成功率，降低患者的治療效果。endprint

無創機械通氣指人體與呼吸機之間的連接方式，相對無創，主要包括經鼻、面罩機械通氣和負壓通氣，由于無創通氣無需進行氣管插管，很大程度地減少了呼吸機相關肺炎的發生率。與有創機械通氣相比，無創機械通氣通過改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，從而為呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[18-20]。

本研究結果顯示，所有患者行甲強龍聯合無創正壓通氣治療后總有效率達97%。住院天數（12.6±2.3）d。撤機成功率100%，發生呼吸機相關性肺炎2例（2%），院內死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善（P<0.05）。與江勇等[18]報道的觀點是相符的，說明無創正壓通氣治療ARDS療效確切、住院時間短、并發癥少，可以顯著改善患者的通氣功能，緩解患者的臨床癥狀，值得推廣和應用。但在應用過程中應注意以下幾方面：連接無創呼吸機時注意連接處松緊程度，保持通氣暢通； 調整呼吸參數要根據患者自身情況合理進行調整，根據患者自身耐受程度進行通氣壓力的調節，由低至高逐漸增加，氧流量為5～10 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg，潮氣量與壓力不得過高，否則超過食管括約肌張力和過高氧濃度造成呼吸機急性肺損傷，加重病情，不利于治療。另外，注意防止面罩漏氣、壓傷顏面部皮膚、胃腸脹氣等并發癥的發生。

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（收稿日期：2017-08-29）endprint