應用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的研究

馮新輝++++++胡高飛++++++劉福金

[摘要]目的 研究應用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果。方法 選擇我院2015年1月～2016年6月收治的急性左心衰竭患者60例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組采用高流量吸氧加常規藥物治療；治療組采用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式加常規藥物治療。比較兩組的治療效果。結果 治療組治療后的血氣分析指標水平與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組的臨床效果明顯優于對照組（P<0.05）；治療組的不良反應發生情況與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 應用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果非常明顯。

[關鍵詞] 有創呼吸機；無創正壓通氣；CPAP模式；急性左心衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0042-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of continuous positive airway pressure （CPAP） mode of noninvasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure.Methods 60 patients with acute left heart failure treated by our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into control group and treatment group according to the random number table，and there were 30 cases in each group.Control group was treated with inhalation of oxygen via high-flow plusing conventional drug，while treatment group was treated with CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator plusing routine drug.Treatment effect between the two groups was compared.Results There was a statistical difference of blood gas analysis index level of treatment group compared with control group （P<0.05）.The clinical effect of treatment group was obviously superior to control group （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence of adverse reaction in treatment group compared with control group （P>0.05）.Conclusion Clinical effect of CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure is very obvious.

[Key words]Invasive ventilator；Noninvasive positive pressure ventilation；CPAP model；Acute left heart failure

急性左心衰竭是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。臨床上需緊急處理的急性左心衰竭患者多數合并心源性肺水腫，起病急驟，往往突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有瀕死感，呼吸急頻率快，頻繁咳嗽或咯粉紅色泡沫痰，聽診心率快、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，病情嚴重的可進展為心源性休克，出現低血壓，組織低灌注，表現為皮膚濕冷、蒼白，尿量減少甚至無尿，意識障礙，嚴重酸中毒等[1-2]。在臨床實踐中發現，使用有創呼吸機中的無創正壓通氣CPAP模式治療較嚴重的急性左心衰竭的效果顯著，遂設計本研究，用循證醫學的方法對應用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年1月～2016年6月選擇60例在我院內科和ICU住院治療的急性左心衰竭患者，入選病例診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，所選病例的嚴重程度按急性心力衰竭的臨床程度床邊分級為Ⅱ～Ⅳ級或Killp分級Ⅱ～Ⅳ級，排除血流動力學不穩定、惡性心律失常、急性面部損傷、上呼吸道梗阻及嚴重意識障礙患者。將入選病例采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30例。對照組患者發病時間1～9 h，平均（3.7±0.6）h；患者體重41～74 kg，平均（53.2±7.5）kg；男性患者18例，女性患者12例；年齡53～88歲，平均（62.6±8.6）歲。治療組患者發病時間1～7 h，平均（3.1±0.4）h；患者體重43～79 kg，平均（53.1±7.2）kg；男性患者19例，女性患者11例；患者年齡59～84歲，平均（62.8±8.3）歲。兩組患者的上述相關指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組采用高流量吸氧加常規藥物治療，具體治療方案如下。

1.2.1一般處理 ①體位：取半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量、降低心臟前負荷。②嚴格出入量管理：嚴格限制飲水量和靜脈輸注速度，每天攝入液體量在1500 ml以內，保持出入量負平衡，同時限制鈉攝入量<2 g。

1.2.2吸氧 采用鼻導管或文丘里面罩吸氧，氧流量為5～8 L/min，持續時間>6 h。

1.2.3藥物治療 ①無禁忌證者應用嗎啡注射液，每次3～5 mg，每日總量≤15 mg。②利尿劑：主要應用襻利尿劑呋塞米，先靜脈注射20～40 mg，根據尿量情況必要時靜脈泵入5～40 mg/h，每日總量≤160 mg。③血管擴張藥：嚴密監測血壓，在收縮壓>100 mmHg時使用，主要應用藥物為硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022）和硝普鈉（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20052144），硝酸甘油應用于急性冠脈綜合征患者，硝普鈉應用于肺水腫嚴重患者。④正性肌力藥物：主要用于有低心排患者，主要應用藥物有多巴胺（陜西京西藥業有限公司，國藥準字H61020258）、多巴酚丁胺[正安醫藥（四川）有限公司，國藥準字H20040383]、米力農（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10970051）。⑤血管收縮藥物：應用于心源性休克或合并顯著低血壓狀態患者。⑥抗凝治療：應用于急性冠脈綜合征及深靜脈血栓或肺栓塞風險高，且無禁忌證患者。⑦抗感染及維持水電解質和酸堿平衡：若心力衰竭系感染或電解質酸堿平衡誘發，積極抗感染及維持水電解質和酸堿平衡。⑧抗心律失常藥物：若心力衰竭由心律失常誘發，使用抗心律失常藥物，如胺碘酮（天津市中央藥業有限公司，國藥準字H12020263），房顫伴心力衰竭者應用毛花苷C。治療組采用常規藥物治療加美國鳥牌VELA呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式正壓通氣，常規藥物治療方案與對照組相同，CPAP模式下治療時的參數設定為，初始狀態下壓力支持水平從5～8 cmH2O開始，然后根據實際情況逐漸增至8～15 cmH2O，PEEP在3～8 cmH2O，一般≤10 cmH2O[3]。

1.3觀察指標

觀察并記錄治療前、治療后2 h、治療后6 h的臨床癥狀、主要體征改善、血氣分析指標及治療期間出現的不良反應例數等。

1.4治療效果評價方法

顯效：左心衰竭癥狀完全或基本消失，體征基本正常，血氣分析指標水平已恢復至正常狀態；有效：左心衰竭癥狀明顯減輕，體征明顯好轉，血氣分析指標水平明顯改善；無效：左心衰竭癥狀未減輕或加重，心力衰竭體征無好轉或加重，血氣分析指標水平無好轉或更差[4]。

1.5統計學處理

采用SPSS 18.0軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后血氣分析指標水平的比較

兩組治療前后的氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前的PO2、PCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療后的PO2、PCO2比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

與同組治療前比較，*P<0.05；與同組治療后2 h比較，#P<0.05；與對照組治療后6 h比較，▲P<0.05

2.2兩組不良反應發生情況的比較

對照組治療期間有3例出現不良反應，治療組有1例，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組治療效果的比較

對照組的總有效率為63.3%，治療組為90.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

急性心力衰竭在臨床上以急性左心衰最為常見。現在急性左心衰竭已成為>65歲患者住院的主要原因，其病死率高，預后差[5]。在《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中指出：“近10余年，急性心力衰竭治療的循證證據匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，使目前各國指南中推薦的治療大多基于經驗或專家意見，缺少充分證據支持”[6]，所以，臨床上，治療急性左心衰竭大多是基于醫生個人的經驗，絕大多數治療失敗的病例都是病情嚴重、伴有肺水腫和呼吸衰竭的患者，而此類患者大多具有使用無創正壓通氣的指征。急性左心衰竭患者的心肌收縮及舒張功能會受到一定的限制、肺泡處于水腫狀態、低氧血癥程度較為嚴重[7-9]。無創正壓通氣技術可有效改善低氧血癥，對急性左心衰竭的治療具有積極的輔助作用，該技術目前已經被廣泛應用于急性左心衰竭，可明顯降低病死率[10-11]。我國《無創正壓通氣臨床應用的專家共識》指出：“NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率，在治療過程中應該首選CPAP模式”[12]。現在較先進的有創呼吸機都帶有無創通氣模式，其對左心衰竭患者實施治療的主要優點在于可提供較高的氣道壓，可調節吸入氧濃度，提供多種的通氣模式和可調節多種通氣參數，防止重復呼吸以及監測報警較為完善[13-15]。

綜上所述，應用有創呼吸機中無創正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的效果肯定，無明顯不良反應，值得推廣。

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