探討PCI術前預先注射硝普鈉對急性心肌梗死患者無復流及近期預后的影響

李海云+鞠森+沈建妹

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前預防性注射硝普鈉對無復流（NR）及患者近期預后的影響。方法 237例AMI患者， 隨機分為A組（112例）和B組（125例）。A組行PCI術前預先注射硝普鈉， B組只有在發生慢血流時才注射硝普鈉。比較兩組心肌損傷標志物、住院期間總的不良事件和住院時間。結果 B組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值為（268.61±146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統計學意義（P<0.01）；B組肌鈣蛋白-T（cTn-T）峰值為（1.20± 0.56）ng/L， 高于A組的（0.82±0.32）ng/L， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組心功能不全≥1級、再發心絞痛及主要不良心血管事件（Mace）發生率均低于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組住院時間短于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 PCI術前預防性應用硝普鈉可以減少術中心肌損傷， 減少再發心絞痛及Mace的發生， 從而改善AMI患者的近期預后。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；硝普鈉；經皮冠狀動脈介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.064

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是冠狀動脈粥樣斑塊破裂， 繼發血栓形成， 使管腔完全閉塞， 導致心肌持續而嚴重心肌缺血、壞死及心肌電生理不穩定。急性期死亡率很高， 盡早持續開通梗死相關血管（infarction related artery， IRA）是AMI早期治療重點[1]， 然而由于“再灌注損傷”和“無復流現象”的存在， 梗死區仍存在微循環缺血狀態， 即無復流（no-reflow， NR）現象， 影響左室功能和臨床預后。有研究顯示， 硝普鈉對無復流有較好的療效[2， 3]， 但這些研究都是出現無復流時經冠狀動脈導管給藥， 本研究采用PCI術前預先給予一定劑量的硝普鈉， 與出現無復流再給予硝普鈉治療的傳統方法進行比較， 旨在探討硝普鈉給藥時間不同對無復流發生率及心肌梗死患者近期預后的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～ 2016年3月本院心內科收治的AMI患者237例， 隨機分為A組（112例）和B組（125例）。入選的AMI患者均符合以下標準：①持續性胸痛>30 min， 含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖≥2個相鄰導聯ST段抬高， 胸導聯≥0.2 mV， 肢導聯≥0.1mV；③血清CK-MB≥正常值上限2倍， cTn-T濃度≥正常值上限2倍， 起病<12 h。A組男73.21%（82/112）， 女26.79%（30/112）；平均年齡（64.21±13.22）歲；高血壓者占56.25%（63/112）， 糖尿病者占18.75%（21/112）， 高血脂癥者占36.60%（41/112）， 吸煙者占55.36%（62/112）。B組男72.80%（91/125）， 女27.20%（34/125）；平均年齡（63.2±11.2）歲；高血壓者占72.80%（91/125）， 糖尿病者占20.80%（26/125）， 高血脂癥占33.60%（42/125）， 吸煙者占63.20%（79/125）。兩組患者年齡、性別構成比及冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙）等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組行PCI術前預先注射硝普鈉， B組只有在發生慢血流時才注射硝普鈉。

1. 3 觀察指標 觀察兩組血清標記物濃度變化。統計兩組住院期間總的不良事件， 包括心功能不全≥1級、再發心絞痛、心律失常、再發AMI、Mace、惡性心律失常、非致死性梗死、死亡、急性血栓形成。比較兩組住院時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組心肌損傷標志物比較 B組CK-MB峰值為（268.61± 146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統計學意義（P<0.01）；B組cTn-T峰值為（1.20±0.56）ng/L， 高于A組的（0.82±0.32）ng/L， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者住院期間總的不良事件及住院時間比較 A組心功能不全≥1級、再發心絞痛及Mace發生率均低于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組住院時間短于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

無復流是急診PCI的嚴重并發癥， 發生率高達25%～30%[4]。有證據表明CK-MB峰值預測無復流的敏感性及特異性分別為54.5%和88.5%；血管介入治療后， 酶的釋放與長期死亡率具有一定的關系。因此心肌標記物升高， 既可預測無復流的發生， 又可顯示PCI術后心肌損傷及壞死的程度及臨床預后。相關學者[5] 認為術后CK-MB與心肌灌注損害有關。本研究顯示：B組CK-MB峰值為（268.61 ±146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統計學意義（P<0.01）；B組cTn-T峰值為（1.20±0.56）ng/L， 高于A組的（0.82 ±0.32）ng/L， 差異有統計學意義（P<0.05）。提示術前預先應用硝普鈉， 可以減少術后心肌損傷， 從而減少無復流的發生。目前認為PCI操作、微血管痙攣、微血管舒張功能異常、氧自由基介導的血管內皮損傷等均能引起無復流的發生[6]。endprint

硝普鈉是一種短時作用血管擴張藥物， 使用后快速發揮藥物效果。其對于動脈以及靜脈平滑肌有直接性擴張的效果， 但不會對十二指腸、子宮以及心肌正常收縮造成影響。藥物所改變的局部血流分布不多。在血管擴張作用下， 阻力下降， 因而有降低血壓的效果， 藥物能夠使心臟符合量降低， 改善心排血量。因此對改善心力衰竭癥狀具有一定效果。當后負荷降低時， 可降低瓣膜關閉不全時左心室以及主動脈阻抗， 進而減輕反流。硝普鈉靜脈滴注后， 可以在短時間內達到濃度峰值， 其具體濃度隨使用劑量變化而變化。硝普鈉經紅細胞代謝為氰化物， 在肝臟內代謝為硫氰酸鹽。代謝物不存在擴張血管活性。氰化物能夠參加到維生素B12代謝過程中。停止供藥后， 作用時間維持1～10 min[7]。對于腎功能正常者， 硝普鈉的半衰期為7 d， 腎功能不全或者血鈉值過低者適當延長， 藥物主要通過腎臟排出體外[8]。

徐尚譽等[9]對硝普鈉治療AMI患者介入術后無復流現象展開臨床研究， 證實在冠狀動脈內注射硝普鈉， 可以在一定程度上改善AMI者PCI術中出現無復流后冠狀動脈血流以及心肌組織灌注， 在此同時也會對其心功能以及預后情況加以改善， 為治療急性AMI的有效方式。

本研究中A組心功能不全≥1級、再發心絞痛及Mace發生率均低于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。說明PCI術前預防性應用硝普鈉有可能降低無復流發生。其可能機制：硝普鈉為一氧化氮（NO）的直接供體， 可以擴張冠狀動脈， 減輕血管阻力、微血管痙攣及PCI操作過程中對血管壁的損傷， 從而減少無復流的發生[10]。

綜上所述， PCI術前預防性應用硝普鈉可以減少術中心肌損傷、再發心絞痛及Mace的發生， 從而改善AMI患者的近期預后。但是， 術前硝普鈉應用的時機如何以及術前應用對患者遠期預后的影響， 目前相關研究資料較少， 需要更多的臨床隨機對照研究。

參考文獻

[1] Ito H， Maruyama A， Iwakura K， et al. Clinical implications of the 'no reflow' phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation， 1996， 93（2）：223.

[2] Salinas P， Jimenez-Valero S， Moreno R， et al. Update in pharma-cological management of coronary no-reflow phenomenon. Cardiovase Hematol Agents Med Chem， 2012， 10（3）：256-264.

[3] Muller， Trana C， Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment. Curr Vase Pharmacol， 2013， 11（2）：278-285 .

[4] Kloner RA， Dai Wangde. Glycein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and No-reflow. Journal of the American college of cardiology， 2004（43）：284-286.

[5] Lepper W， Sieswerda GT， Vanoverschelde JL， et al. Predictive value of markers of myocardial reperfusion in acute myocardial infarction for follow-up left wentricular function. Am J Cardiol， 2001， 88（12）： 1358-1363.

[6] 張紅雨， 王佩顯， 曹艷君， 等. 冠狀動脈內注射替羅非班對急性心肌梗死患者介入術中無復流現象的療效研究. 臨床心血管病雜志， 2011， 27（1）：25-27.

[7] 孫家安， 汝磊生， 李俊峽， 等. 超選擇性冠脈內注射硝普鈉對急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療中無再流現象的作用. 心臟雜志， 2010（4）：572-575.

[8] 簡立國， 劉士超， 丁同斌， 等. 硝普鈉處理急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療中無復流現象的臨床療效和安全性. 鄭州大學學報（醫學版）， 2014（6）：848-852.

[9] 徐尚譽， 蔣翎. 硝普鈉治療急性心肌梗死患者介入術后無復流現象的臨床研究. 中國現代醫藥雜志， 2012， 14（2）：44-46.

[10] 李耕慧， 郭紅艷， 宋炳慧， 等. 冠脈內注射替羅非班和硝普鈉對直接PCI治療術中無復流的療效比較. 中國臨床研究， 2014， 27（1）：8-9.

[收稿日期：2017-03-24]endprint