難治性胃食管反流病個體化綜合治療效果分析

潘國輝

【摘要】 目的 分析難治性胃食管反流病個體化綜合治療的效果與方案， 為臨床治療提供參考。方法 125例難治性胃管反流病患者為研究對象， 隨機分為觀察組（63例）和對照組（62例）。對照組患者采取常規治療， 觀察組患者在對照組常規給藥基礎上采取個體化綜合治療方案， 給予穴位刺激和個體化服藥方案。分析兩組患者治療效果。結果 觀察組治療后胃食管反流病癥狀改善臨床總有效率（84.1%）顯著高于對照組（56.5%）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組消化道癥狀積分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組消化道癥狀積分均較治療前降低， 且觀察組低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療前兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組HAMD、HAMA評分均較治療前降低， 且觀察組低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 難治性胃食管反流病治療中， 采用個體化綜合治療方案能夠明顯改善患者燒心、反酸等不適癥狀， 提高其生活質量。

【關鍵詞】 胃食管反流病；難治性；心理語言；穴位刺激；個體化治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.008

Effect analysis of individualized comprehensive treatment on refractory gastroesophageal reflux disease PAN Guo-hui. Department of Gastroenterology， Guangdong Province Yangjiang City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yangjiang 529500， China

【Abstract】 Objective To analyze the effect and regimen of individualized comprehensive treatment on refractory gastroesophageal reflux disease， so as to provide reference for clinical treatment. Methods A total of 125 refractory gastroesophageal reflux disease patients as study subjects were randomly divided into observation group （63 cases） and control group （62 cases）. The control group received conventional therapy， and the observation group received individualized comprehensive treatment of acupoint stimulation and individualized medication regimen on the basis of the control group. Treatment effect was analyzed in two groups. Results The observation group had significantly higher total symptom improvement effective rate of gastroesophageal reflux disease as 84.1% than 56.5% in the control group after treatment， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Before treatment， both groups had no statistically significant difference in gastrointestinal symptom score （P>0.05）. After treatment， both groups had lower gastrointestinal symptom score than before treatment， and the observation group was lower than that of the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）score （P>0.05）. After treatment， both groups had lower HAMD and HAMA score than before treatment， and the observation group was lower than that of the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For the treatment of refractory gastroesophageal reflux disease， individualized comprehensive treatment can remarkably improve discomfort symptoms of heartburn， acid reflux of patients and improve their quality of life.

【Key words】 Gastroesophageal reflux disease； Refractory； Psychological language； Acupoint stimulation； Individualized treatment

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是指胃內容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征， 其發病率呈明顯上升趨勢[1]。難治性胃食管反流病目前尚無明確定義， 一般認為是指患者經雙倍劑量的質子泵抑制劑（PPI）治療8～12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善[2]。研究資料顯示消化科門診約1/2患者容易對各種因素刺激產生較強烈的反應， 在臨床治療中由于經驗不足， 往往對癥治療中常規藥物治療效果不佳， 而且病情反復發作， 嚴重影響患者生活質量。隨著人們對醫學認識逐漸加深， 心理或精神因素與胃食管反流病的關系逐漸受到重視[3， 4]。本研究為探討難治性胃食管反流病個體化治療效果與方案， 以近幾年本院收治胃食管反流病患者為研究對象， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2016年12月門診及病區收治的難治性胃食管反流病患者125例為研究對象， 研究獲得醫院倫理委員會批準， 患者均知情同意、自愿簽署知情同意書。依據蒙特利爾定義[5]， 并符合我國胃食管反流病專家共識意見指南[2]， 以反流、燒心等為典型反流癥狀， 胃食管反流病量表問卷[6-8]（納入對象患者調查過去4周內燒心、胸痛、反酸、反食的情況。以每周癥狀出現的頻率計為1～5分。根據癥狀的嚴重程度計為0～5分。采用“癥狀頻率計分加程度計分總分”診斷胃食管反流病， 問卷總分最高可達40分）癥狀積分均在12分以上， 患者伴隨不同程度抑郁、焦慮等不良情緒。結合胃鏡檢查， 排除精神疾病、器質性疾病、藥物過敏、妊娠期、依從性差等患者。將125例患者隨機分為觀察組（63例）和對照組（62例）。觀察組患者男33例， 女30例， 平均年齡（47.2±5.2）歲；對照組男34例， 女28例， 平均年齡（46.1±4.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。治療期間對煙酒、咖啡、辛辣刺激性的食物等禁食。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對照組 采取常規治療方案， 給予埃索美拉唑腸溶片（商品名：耐信， 英國阿斯利康制藥有限公司）口服， 20 mg/次， 2次/d， 同時給予莫沙必利片（亞寶藥業集團股份有限公司）口服， 5 mg/次， 2～3次/d， 患者治療8周為1個療程。

1. 2. 2 觀察組 采取個體化綜合治療方案， 在對照組常規給藥基礎上給予穴位刺激和個體化服藥方案。①西藥：選用PPI藥物、促胃動力藥物的常規治療加用抗焦慮、抑郁藥物治療， 以8周為1個療程。心理科醫生設計針對胃腸放松方法， 通過計算機軟件控制語言變化， 同步強化。患者抗焦慮、抑郁藥物給予氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新， 丹麥靈北制藥有效公司）， 初始階段早晨1粒/d， 第3天

開始2次/d， 早晨及中午餐前各服1片， 治療2～4周后逐漸減量至停用。②同時給予觀察組個體化中醫辨證施治：a.肝胃不和證。治則：疏肝理氣、和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散加減， 柴胡10 g、白芍10 g、陳皮6 g、香附12 g、炒枳殼15 g、佛手10 g、蘇梗15 g、烏藥15 g、炙甘草5 g。b.肝胃郁熱證。治則：清肝泄火、和胃降逆。方藥：左金丸合化肝煎加減， 黃連10 g、吳茱萸10 g、梔子10 g、丹皮10 g、

白芍15 g、陳皮6 g、法半夏10 g、柴胡15 g、龍膽草10 g、烏賊骨15 g、浙貝母15 g、甘草5 g。c.中虛氣逆證。治則：疏肝理氣、健脾和中。方藥：四逆散合六君子湯加減， 方藥：柴胡10 g、白芍10 g、枳實15 g、黃芪15 g、炒白術15 g、黨參15 g、白豆蔻10 g、茯苓10 g、炙甘草5 g。d.痰濕內阻證。治則：化痰祛濕、和胃降逆。方藥：溫膽湯加減， 陳皮6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、生姜6 g、竹茹10 g、

枳實10 g、旋覆花10 g、甘草6 g。e.胃絡瘀阻證。治則：益氣健脾、活血化瘀。方藥：四君子湯合丹參飲加減， 太子參15 g、茯苓10 g、佛手10 g、郁金15 g、丹參15 g、蘇梗15 g、莪術15 g、五靈脂10 g、三七10 g、桃仁10 g、元胡10 g、川楝子15 g。f.寒熱錯雜證。治則：辛開苦降、和胃降氣。方藥：半夏瀉心湯加減， 法半夏10 g、黃連6 g、黃芩15 g、干姜6 g、煅瓦楞子15 g、陳皮6 g、茯苓10 g、炒吳茱萸10 g、枳實15 g。③穴位刺激：則采取針灸治療， 按照靈龜八法取時開穴方法， 根據治療時間計算開穴時間， 采用一次性針灸無菌針， 取患者雙側足三里、內關、公孫穴。先開內關穴， 然后去公孫穴， 最后取足三里， 針刺以氣感最易， 留針30 min， 共刺激6次。

1. 3 觀察指標與評價標準 觀察兩組患者治療后胃食管反流病癥狀改善情況、治療前后消化道癥狀積分改善情況及心理量表評分情況。

1. 3. 1 臨床效果評價標準 反酸、胸骨痛等癥狀基本消失， 癥狀積分降低>75%為顯效；有主訴癥狀， 不影響日常生活， 癥狀積分降低50%～75%為有效；癥狀積分無明顯改善或惡化為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 3. 2 抑郁狀態 采用漢密爾頓抑郁量表[9]（hamilton depression scale， HAMD）評價， 其評分及療效判定：所有患者治療前及治療后4周的次日行HAMD（17項）評分， 總分>24分

為重度抑郁， 17～24分為輕中度抑郁， 8～17分為可疑抑郁， <8分為無抑郁。所有診斷為抑郁的患者評分均>17分。

1. 3. 3 焦慮狀態 采用漢密爾頓焦慮量表[9]（hamilton anxiety rating scale， HAMA）評價， 其評分及療效判定：所有患者治療前及治療后4周的次日行HAMA（14項）評分， 29～56分

為可能有嚴重焦慮， 21～29分為肯定有明顯焦慮， 14～21分為肯定有焦慮， 7～14分為可能有焦慮， <7分為無焦慮。所有診斷為焦慮的患者評分均>14分。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療后胃食管反流病癥狀改善情況比較 觀察組治療后胃食管反流病癥狀改善臨床總有效率（84.1%）顯著高于對照組（56.5%）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者消化道癥狀積分改善情況比較 治療前兩組消化道癥狀積分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組消化道癥狀積分均較治療前降低， 且觀察組低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者心理量表評分比較 治療前兩組HAMD、HAMA評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組HAMD、HAMA評分均較治療前降低， 且觀察組低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

難治性胃食管反流病是指胃食管反流病患者標準治療缺乏應發持續反流癥狀， 目前該病沒有形成統一定義， 在以往治療中常規治療效果不佳， 選擇新一代抑酸藥物癥狀稍有緩解。但是臨床研究發現， 治療效果并不十分理想， 超過1/3患者病情經常反復發作[10， 11]， 嚴重影響患者生活質量， 研究采用何種治療方法提高其治療效果， 實在值得臨床探討。

本研究主要分析難治性胃食管反流病的綜合治療效果與方案。難治性胃食管反流病發病機制和病因復雜， 目前仍然沒有完全明確。國內外研究認為本病是一種多因素的身心疾病， 很多患者合并精神心理異常， 導致常規PPI治療效果不佳。而在治療中心理狀態得到改善的同時患者臨床癥狀隨之改善。臨床上， 難治性胃食管反流病的發病與治療效果與患者精神心理因素密切相關， 不少學者進行了積極的探討[12-14]。在本組分析中， 對照組采取常規方法治療， 觀察組患者采用個性化綜合治療。常規治療采取口服PPI、莫沙必利藥物治療， 僅僅改善患者臨床表現， 很難達到綜合治療的效果， 患者病因復雜未能解除， 病情容易反復發作。觀察組采取綜合治療， 不少研究在臨床治療指出， 聯合黛力新治療難治性胃食管反流病能夠提高治療效果， 改善患者焦慮、抑郁情緒[15]。黛力新為復方制劑， 主要成分包括美利曲辛、氟哌噻噸等， 小劑量藥物具有抗抑郁、焦慮效果， 而且復合制劑在改善心理狀態同時具有興奮特性， 能夠改善胃食管反流病患者引發胃腸道癥狀[16]， 而且能夠使藥物不良反應相互拮抗， 減少不良反應出現。

中醫認為， 胃食道反流病屬于中醫“吞酸”、“嘈雜”、“胸痞”、“食管癉”等范疇。難治性胃食管反流病其發病多與飲食不節、情志失調有關， 在治療中主張疏肝泄熱、健脾化痰、益胃和中、理氣化瘀等[17， 18]， 相關臨床資料[19]表明中醫治療亦能取得較好治療效果。在本研究中， 觀察組在常規西藥治療中， 聯合中醫個體化辨證施治， 能較好地改善患者軀體疼痛、生理功能。針灸治療是傳統醫學重要分支， 屬于中醫外治療法。人體胃食管結合部為結構為第一道抗反流屏障， 不存在括約肌結構， 但是具有其功能， 以往食管測壓中發現， 食管下段與胃連接部位存在高壓袋， 是抗反流重要結構， 針灸治療能夠達到多靶點全方位的協同調控作用。針灸治療可能通過增加高壓時相食管下括約肌（LES）區域靜息壓及長度改善患者抗反流屏障功能。國內研究發現針刺足三里能夠增強胃腸蠕動， 抑制胃酸分泌， 難治性胃食管反流病結合針灸治療也并非是一種簡單物理刺激， 而是完整身心調節， 刺激各穴位能夠達到行氣解郁作用， 而且能夠調節腦部神經， 調節自主神經功能[20]。從本研究結果中可以看出， 治療后觀察組患者軀體癥狀臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）， 消化道癥狀和心理狀態改善情況均顯著優于對照組（P<0.05）， 說明難治性胃食管反流病采用個體化綜合治療方案能夠提高治療效果。

此外， 胃食管反流病屬于生活方式病， 與日常飲食、起居等習慣關系密切[21]， 由于其癥狀難改善、治療手段有限， 因此在臨床治療過程中還應強調健康宣教的重要性， 即在飲食宜忌、起居調攝、情志調攝、用藥指導等方面對患者日常生活進行指導， 同時在治療上提倡采用聯合療法， 即聯合西藥、中藥、針刺、穴位埋線等多種療法對病情進行個體化綜合治療方案干預， 以期改善患者癥狀、提高生活質量。

參考文獻

[1] El-Serag HB， Sweet S， Winchester CC， et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease： a systematic review. Gut， 2014， 63（6）：871-880.

[2] 中華醫學會消化病學分會. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見.中華消化雜志， 2014， 34（10）：649-661.

[3] Jansson C， Wallander MA， Johansson S， et al. Stressful psychosocial factorsand symptoms of gastroesophageal reflux disease：a population-based study in-Norway. Scand J Gastroenterol， 2010， 45（1）：21-29.

[4] 宋宏偉， 朱凌云. 難治性胃食管反流病診斷方法的研究進展. 世界華人消化雜志， 2012（19）：1742-1746.

[5] Vakil N， van Zanten SV， Kahrilas P， et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease：a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol， 2006， 101（8）：1900-1920， 1943.

[6] GerdQ研究協作組. 胃食管反流病問卷對胃食管反流病的診斷價值. 中華消化雜志， 2009， 29（12）：793-798.

[7] 陳天紅， 朱建軍. 蒙特利爾定義與RDQ評分對胃食管反流病的診斷價值. 實用醫學雜志， 2012， 28（18）：3069-3071.

[8] 周麗雅， 郝建宇， 李兆申， 等. 胃食管反流病量表和質子泵抑制劑試驗對胃食管反流病的診斷價值的多中心研究. 中華消化雜志， 2016， 36（4）：241-245.

[9] 張理義， 解亞寧， 陳春霞.臨床評定量表∥張理義.臨床心理學.北京：人民軍醫出版社， 2003：342-397.

[10] 陳龍， 陳福敏， 杜宗漢， 等. 埃索美拉唑聯合莫沙必利、鋁碳酸鎂治療難治性胃食管反流病的臨床觀察. 胃腸病學和肝病學雜志， 2013， 22（1）：57-59.

[11] 羅金燕， 牛春燕. 難治性胃食管反流病診治進展. 中國實用內科雜志， 2010（1）：90-92.

[12] Birgisson S， Kissiedu J， Goldblum JR， et al. Tu1802 Histology Findings in Adult Patients With Atypical or Refractory Gastroesophageal Reflux Symptoms Undergoing Same Day 48 Hour Wireless Esophageal Capsule pH Monitoring and Esophageal Biopsies. Gastroenterology， 2013， 144（5）：849-850.

[13] 劉芳， 姚樹坤， 王慧芬， 等. 氟哌噻噸美利曲辛片聯合常規方法治療難治性反流性食管炎的臨床研究. 中日友好醫院學報， 2016， 30（2）：67-69.

[14] 吳登峰， 黃中華， 陳思杰. 聯合應用巴氯芬、埃索美拉唑和莫沙必利治療難治性胃食管反流病的療效. 胃腸病學， 2014（12）：725-729.

[15] 楊德生， 索智敏， 李福春， 等. 氟哌噻噸美利曲辛輔助治療伴有焦慮抑郁的難治性胃食管反流病140例療效觀察. 中華消化雜志， 2013， 33（7）：476-478.

[16] 李巖， 陳治水， 危北海. 胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2010）. 中國中西醫結合雜志， 2011， 31（11）：1550-1553.

[17] 楊蕓峰， 朱凌云. 對胃食管反流病中醫病機及治療的再認識. 長春中醫藥大學學報， 2013， 29（4）：631-632.

[18] 張嬌， 王鳳云， 王安璐， 等. 胃食管反流病的常用方劑及藥對規律. 中醫雜志， 2015， 56（10）：881-883.

[19] 劉賡， 申堃， 張聲生. 胃食管反流病中醫診療現狀與展望. 北京中醫藥， 2013， 32（6）：424-427.

[20] 林晗， 孫菁， 袁耀宗， 等. 針刺治療難治性胃食管反流病食管動力療效評價. 中華消化雜志， 2014， 34（10）：662-665.

[21] 郭宇， 蘇曉蘭， 史海霞， 等. 難治性胃食管反流病中西醫治療現狀與策略. 世界中西醫結合雜志， 2016， 11（9）：1185-1188.

[收稿日期：2017-05-11]