淺析基層醫院電子病歷使用現狀與對策

王萊

摘 要：基層醫院通過引進電子病歷系統，并為醫務人員設置用戶名和密碼，設置了權限，并規定了電子病歷的書寫要求和時限，確保了電子病歷的正常運行。在運行過程中發現仍存在由于未采用電子簽名技術，病人在復印病案時仍不方便，以及電子病歷的真實性等方面仍有足。建議盡快采用電子簽名技術，以及電子病歷定時上傳至第三方機構，確保電子病歷的真實性。

關鍵詞：基層；電子病歷；現狀；對策

電子病歷是采用計算機信息技術記錄、儲存、傳輸醫療記錄的一種形式，是現階段醫院信息化的一個重要組成部分，它對于提高醫療質量、規范醫院管理、減輕醫技人員負擔都起著積極的作用，目前在我國各級醫療機構中被廣泛使用。我院是一所蘇北縣級二級甲等醫院，自2009年推廣使用電子病歷以來，各相關科室使用不斷規范，在提高病歷書寫的規范性和及時性的同時，在使用過程中我們也發現了一些不足之處，下面就以我院為例，淺析基層醫院電子病歷的使用現狀與對策。

1 基本情況

我院是一所集醫療、教學、科研、急救、康復、保健等為一體的綜合性“二級甲等醫院”， 2001年成為南通大學醫學院教學醫院。占地面積4.5萬m2，建筑面積6.6萬m2。醫院實際開放床位800張。擁有在編職工518人，其中衛技人員448人，高級職稱83人、中級職稱210人，碩士研究生14人，兼職教授、副教授27人。全院共有臨床科室34個、醫技科室9個、病區19個以及?？?3個。另有集中式ICU病房，層流凈化手術室，還擁有腫瘤、腹腔鏡、介入、高壓氧、碎石五個治療中心和病理會診、遠程會診兩個會診中心及急救醫療站，承擔著全縣97萬居民的醫療服務工作，2016年門診人次15萬余人次，住院2.3萬人次。

2 電子病歷應用情況

我院自2009年引進電子病歷系統，目前19個病區和相關醫技科室均已使用。使用電子病歷后，相關醫療記錄都由醫護人員在網上完成，包括醫生對病人的入院記錄、病程記錄、醫囑，護士的護理記錄，藥房的發藥記錄、各種醫技檢查記錄，出院小結等均已實現微機電子化。

2.1 醫護人員的權限設置

醫院為所有經過培訓合格的醫護人員均設置了用戶名和密碼，醫護人員憑用戶名和密碼進入電子病歷系統，床位醫生只能記錄、修改自己管理的病人的病歷，上級醫師可以查閱、修改下級醫師的病歷，同級醫師只能相互查看病歷，不能修改病歷。經過授權的科主任可以修改本科室其他人員的病歷。所有修改系統會采用痕跡保留技術記錄修改人、修改時間等信息，防止病歷被隨意修改，保證電子病歷的真實性、完整性。

2.2 電子病歷書寫的時限規定

我院的電子病歷系統按照衛生部《病歷書寫基本規范》的要求，入院記錄應在病人入院后24小時內完成并上傳，首次病程記錄在入院后8小時內完成，隨后的病程記錄在查房后24小時內完成，手術記錄在手術后24小時內完成，會診記錄應在會診申請發出后48小時內完成，轉科記錄也在轉入24小時內完成，危重病人搶救記錄在在搶救結束后6小時內完成，死亡記錄在病人死亡后24小時內完成，出院小結在病人出院后24小時內完成。

2.3 電子病歷的管理

病人出院后7天內由病人所在病區對病歷進行進一步完善后提交歸檔，超過時限自動歸檔，歸檔后的電子病歷一般不能進行修改、增加和刪除，特殊情況由病區主任提出申請，醫教科同意并授權后方可進行，系統會自動記錄修改人和修改日期等信息。臨床醫師查閱已歸檔的電子病歷，可先向醫教科申請，經同意后可在規定的時限內查閱所申請的電子病歷。歸檔后的電子病歷保存在信息科的計算機數據庫中，每天進行備份，并定期進行備份數據的恢復試驗，確保數據的安全。

2.4 紙質病歷的管理

病人所在病區在提交電子病歷的同時將病歷全部打印出來，交相關責任人員簽字，然后送病案室歸檔保存。病人或其他相關人員需查閱或復印病歷時，需先向醫教科申請，同意后交由病案室按照《醫療機構病歷管理規定》進行調檔復印。

3 存在的不足

3.1由于未采用電子簽名系統，病人復印病歷時病案室的工作量仍較大。由于目前我院病歷仍采用電子病歷和紙質病歷雙軌制，其主要原因是目前的電子病歷系統未采用電子簽名，需手工簽名，所以大量病人在報銷醫藥費或其他原因需要復印病歷時還不能直接查閱電子病歷進行打印，仍需要由病案室人員人工查調紙質病歷進行復印，工作量較大，在這一點上沒有發揮電子病歷和優越性。

3.2電子病歷的真實性仍有待進一步提高。由于是電子信息，客觀上說仍有篡改的的可能，特別是發生醫療事故時，由于電子病歷仍是由醫院進行管理，只要醫院想修改，技術上是不存在問題的，所以現行的電子病歷管理模式導致了其原始證據性仍不足。

4 對策

4.1對現有的電子病歷進行進一步完善，盡快引進并實施電子簽名系統，特別是目前仍需由相關醫技人員手工簽名的部分，可以在手工簽名后進行掃描成電子文檔，一并存入該病人的電子病歷，這樣在病人需復印病歷的相關部分時，病案室可直接查閱電子病歷進行打印，這樣可極大地減輕病案室的工作量，也可更加充分地發揮電子病歷的功能。

4.2電子病歷可由第三方公正保存，針對電子病人存在可修改性，影響了其公正性的缺點，建議在省級或地市級成立專門的第三方電子病歷保存機構，各醫院按規定的時限向該機構提交電子病歷，在出現醫療糾紛或其他需要公正信息時，可由該機構提供原始的電子病歷信息，使電子病歷的性、公正性得到保證。

參考文獻

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