基于病種的全結構化病歷模板研發與應用

陳紹明++丁法景

摘 要

目的：研究基于病種的全結構化電子病歷模板的設計，并探討產生的病種結構化數據的應用。方法：通過國家標準和病種模板的要求，研發出具有符合標準化和支持數據的各種應用的系統。結果：使用病種結構化模板在數據的利用上提高了整體醫學研究、數據共享等應用，同時在醫療過程發揮了諸如提高醫療質量的控制、診療的指導等相關作用。結論：實現基于病種的全結構化病歷模板實現病種數據交換與共享、開展數據挖掘與分析、加強病歷質量控制等具有重要意義。

【關鍵詞】電子病歷 病種 全結構化 病歷模板

1 背景

國家已發布《電子病歷系統功能規范》、《電子病歷基本架構與數據標準》等法律法規性文件。電子病歷模板的制作要依照多個文件標準，但主要還是依照《電子病歷基本架構與數據標準》，它是實現電子病歷應用與數據交換的標準。

涇縣醫院針對病種會有不同的治療方案和診療過程，在病歷中體現為填寫不同的主要內容。實現按照不同病種制作全結構化的病歷模板是當前我院對電子病歷的一個重要要求。

2 病種結構化模板研究

2.1 理論基礎

按照《電子病歷基本架構與數據標準》，電子病歷數據結構用于規范描述電子病歷中數據的層次結構關系，即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解、或從數據元到臨床文檔的逐步聚合關系。電子病歷數據結構為四層：臨床文檔、文檔段、數據組、數據元。

2.2 設計理念

根據以上的理論基礎的分析，結合面向對象的設計思想，可以很好的設計出病種全結構化模板系統。將病歷的元素抽象成一個一個的層級對象，各個對象各自有自身的屬性特點，各對象分別實現自己的功能，有能很好的結合在一起，構成結構化病歷體系。結構化電子病歷主要體現的就是一個診療數據的抽取和維護，數據采用多種方式進行存儲。結構化數據的獲取方式和各種應用也是病種結構化模板設計不可缺少的組成部分。

2.2.1 管理病種

病種管理是對醫院臨床科室可能遇到的病種進行管理，添加刪除、修改、應用科室分發、設置默認病種等功能，把病種進行一定的量化。同一病種具有相同的臨床特征和相同的資源損耗等，對應的同一病種的病歷文檔也幾乎相近，對病歷文檔進行結構化分析，對同一病種可以進行結構化，同一個病人數據可以達到共享作用。病種分類主要按照科室進行分類，同一個科室分發多個病種，同個病種也可以存在于多個科室。

2.2.2 文檔段

對病歷中的數據項進行分析，會發現疾病診斷、解剖部位等數據項可以出現在不同的描述語句中。為使病歷模板能適用于不同科室、不同病人，可采用組合方法組成文檔段。在病種結構化模板中對文檔段進行分析與關鍵信息點結合，根據醫生的診療意見，形成完整的病歷記錄語言，且能提示指導醫生在不同病種治療過程中的關鍵點。

2.2.3 數據組

數據組按照《電子病歷基本架構與數據標準》進行分級分類、主要分為一級數據組、二級數據組，數據組可進行擴展或細分。數據組按照文檔頭、文檔體分為兩大類。

數據組除了主要支持標準數據組，還支持擴展數據組。其中一個目的就是針對特殊病歷的數據采集要求，整份特殊病歷的數據元都來自同一個數據組，方便數據映射和模板與數據元的映射。用戶還可以按照實際情況，添加不同的擴展數據組實現模板制作的其他方面需求。

2.2.4 數據元

數據元屬性分為2個部分，一部分是公共屬性，一部分是模板相關屬性。公共屬性，主要包括《電子病歷基本架構與數據標準》定義的屬性；模板相關屬性，是根據具體模板編輯需要進行定義，為系統獨有的處理標識。

模板相關屬性可以有：編碼、顯示類別、簽名、病歷標題、互斥屬性、質控提示等級、質控對立項、關聯元素、下一個元素、狀態、備注等。

2.3 數據共享設計

2.3.1 數據映射

數據元直接映射到數據庫表字段，主要屬性有，數據元ID、表字段名稱、表字段數據類型、最大長度。數據元與數據庫表可通過兩種方式進行關聯，一種是通過數據組與數據庫表做一對一映射，從而屬于該組的數據元與數據庫表字段進行一一映射；另一種方法是配置數據元映射時，直接指定表格名稱。

2.3.2 數據存儲

結構化數據實際保存兩份數據，一份是XML格式的完整數據，另一份是包含可高效率分析的數據。XML格式的完整數據主要用于外部系統的交互，方便數據的整體獲取并傳送。由于XML結構不能滿足數據分析要求，當需要XML結構中的某個信息，還需要解析XML結構后才可使用，所以另外保存一份可高效率分析的數據是非常必要的。這份分析用的數據主要是通過數據映射產生的。

3 病種結構化模板應用

3.1 模板制作

臨床文檔基礎模板是用于指導臨床文檔數據創建的形式和方法。制定臨床文檔基礎模板的目的，是用標準化的數據組和數據元，根據臨床文檔信息模型以及各類醫療服務活動的業務規則，通過對數據組和數據元的基數約束以及數據元允許值約束，生成各類實際應用的結構化、標準化臨床文檔，以保證電子病歷數據采集和交換的一致性。定義模板是電子病歷系統應用中一項重要工作，病歷輸入的過程是基于模板進行的，分析過程實際上是考慮如何得到適用于特定疾病的模板。

3.2 模板使用

模板的使用主要用于病歷的書寫，根據病人的病情或者第一診斷確定病種，直接新建病種模板。根據模板設置，包括嚴謹性控制、指導式書寫，提高病歷的書寫質量，減少病歷書寫后的質量控制。在病歷保存時，同時根據數據元的數據映射，將結構化數據以不同形式存放到數據庫中。使醫療過程的關鍵信息在病歷書寫完成時同時進行了記錄。

3.3 數據應用

醫院本身會對醫療數據進行梳理總結，提供數據以供運營分析。將收集好的結構化數據作為統計的基本元素，這些元素可作為查找條件，也可作為結果顯示數據。通過不同的組合，可實現各種數據的統計。方便進行精準的數據檢索，為數據統計分析、數據挖掘、課題研究、輔助臨床診斷等奠定良好基礎。

4 總結

基于病種的結構化模板設計結合國家的標準與面向對象的設計思路。針對模板的使用方便性、嚴謹性、高效性等方面對系統進行了全面的設計。使用病種結構化模板，在模板中關鍵點可以設為必填項，不會造成遺漏，保障了病種的醫療安全和質量。而且結構化模板控制自由復制功能，避免醫生使用復制功能造成低級錯誤。結構化模板還可提高病歷書寫質量，可以用于醫生之間交流學習，特別是新醫生學習。結構化的數據利用更為方便，能夠滿足醫院的多種數據統計，如質控、病案等信息的統計。針對病種做的結構化模板更是能實現病種醫療質量控制，可以對病種的治療提供更多的研究依據，提高病種的診療方案和治療質量。

參考文獻

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