耐多藥肺結核患者實施標準化治療方案后療效觀察及轉歸分析

孫玉婷

[摘要] 目的 觀察耐多藥肺結核患者實施標準化治療方案后的臨床療效，并對治療轉歸進行分析。方法 方便選取2013年1月—2015年12月在內蒙古第四醫(yī)院采用 標準化肺結核化療方案治療且有明顯轉歸的136例 MDR-TB患者為研究對象。調查MDR-TB化療轉歸情況及臨床療效。 結果 標準化療后，初治MDR-TB患者痰敏試驗轉陰率明顯高于復治MDR-TB患者（χ2=17.573，P<0.05）；初治、復治MDR-TB患者胸片病灶吸收率分別為82.7%和52.4%，差異有統計學意義（χ2=21.903，P<0.05）。初治、復治MDR-TB患者肺部空洞閉合率分別為57.7%和39.3%，差異有統計學意義（χ2=7.582，P<0.05）。初治、復治MDR-TB患者治療成功率分別為82.7%和53.3%，差異有統計學意義（χ2=20.680，P<0.05）。結論 標準化療方案治療MDR-TB值得臨床推廣，初治MDR-TB的臨床療效與轉歸明顯優(yōu)于復治MDR-TB，所以進一步加強結核病患者的耐藥監(jiān)測，及早發(fā)現、治療。

[關鍵詞] 耐多藥肺結核；標準化療；臨床療效；轉歸

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（c）-0130-04

Observation on Curative Effect and Conversion Analysis of Standardized Treatment Plan for Patients with Multi-drug Resistant Tuberculosis

SUN Yu-ting

First infectious Disease Institution， Comprehensive Disease Prevention and Control Center， Hohhot， Inner Mongolia， 010080 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of standardized treatment plan for patients with multi-drug resistant tuberculosis and analyze the treatment conversion. Methods Convenient selection 136 cases of MDR-TB patients with standardized pulmonary tuberculosis chemotherapy plan and obvious conversion from January 2013 to December 2015 were selected as the research objects and the chemotherapy conversion of MDR-TB and clinical curative effect were surveyed. Results After the standardized chemotherapy， the sputum sensitivity test conversion rate of MDR-TB patients by initial treatment was obviously higher than that of MDR-TB patients by retreatment（χ2=17.573，P<0.05）， the chest film lesion absorption rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 52.4%， and the difference had statistical significance（χ2=21.903，P<0.05）， and the closure rate of pulmonary cavity of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 57.7% and 39.3%， and the difference had statistical significance（χ2=7.582，P<0.05）， and treatment success rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 53.3%， and the difference had statistical significance（χ2=20.680，P<0.05）. Conclusion The standardized chemotherapy plan in treatment of MDR-TB is worth promotion， and the clinical curative effect and conversion of MDR-TB by initial treatment are better than those of MDR-TB by retreatment， therefore， we should further enhance the tolerance monitoring of patients with tuberculosis and discover and treat it as soon as possible.

[Key words] Multi-drug resistant tuberculosis； Standardized chemotherapy； Clinical curative effect； Conversion

耐多藥肺結核（multidrug resistance tuberculosis，MDR-TB）系肺結核患者感染的肺結核分枝桿菌至少對利福平與異煙肼等兩種或以上藥物耐受[1]。MDR-TB比敏感性肺結核更加難治[2]，具有治療時間長、費用高、不良反應多及病死率高的特點[3]。據世衛(wèi)組織（WHO）統計，2013年全世界新發(fā)與復發(fā)肺結核患者中MDR-TB所占比率分別是3.6%和20.2%[4]。我國MDR-TB疫情也十分嚴重，每年新發(fā)MDR-TB超過12萬例，占全球的26%[5]，被WHO列為“MDR-TB需警示”國家[6]。近期有研究[7]在對MDR-TB治療過程中發(fā)現，初治MDR-TB的臨床療效明顯優(yōu)于復治MDR-TB。為進一步研究初治、復治MDR-TB臨床療效及轉歸，該研究方便收集2013年1月—2015年12月對MDR-TB患者136例采用標準化治療后的臨床療效和轉歸進行了回顧性隊列分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集在內蒙古第四醫(yī)院完整地采用標準化肺結核化療方案治療的MDR-TB患者136例。納入標準：①經BACTEC MGIT 960系統培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果確診為MDR-TB且明確治療轉歸；②患者可以站立且主觀意識正常；③取得患者知情同意并配合該研究。排除標準：①胸腹腔有積液；②無法站立或不能配合該研究者。141例MDR-TB患者中，初治MDR-TB患者52例，其中男性30例，女性22例，平均年齡45歲，多為中青年，病程3周～5個月；復治MDR-TB患者84例，其中男性48例，女性36例，平均年齡44歲，多為中青年，病程5個月～25年。除病程外，兩組性別、平均年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MDR-TB診斷標準與治療方案 診斷標準：MDR-TB是指通過熟練度測試的實驗室，采用世界衛(wèi)生組織推薦使用的比例法藥敏試驗證實患者已發(fā)生感染的肺結核桿菌對利福平、異煙肼等抗結核化療藥物耐藥的患者。治療方案：采用6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS（6個月的吡嗪酰胺（Z）【國藥準字H21022352】、卷曲霉素 （Cm）【國藥準字H20055189】、左氧氟沙星（Lfx）【國藥準字H20033922】、丙硫異煙胺（Pto）【國藥準字H10983134】、對氨基水楊酸（PAS）【國藥準字H21023038】/18個月的吡嗪酰胺（Z）、左氧氟沙星（Lfx）、丙硫異煙胺（Pto）、對氨基水楊酸（PAS））作為治療MDR-TB的標準化療方案，治療過程中依據患者藥敏結果調整化療藥物，療程24個月。

1.2.2 觀察項目 ①影像學：觀察治療前及治療過程中MDR-TB患者的胸部CT和X線片，每3個月檢查1次，直至療程結束；②細菌學：觀察治療前及治療過程中MDR-TB患者的痰涂片及痰培養(yǎng)，每3個月檢查1次，直至療程結束；③治療前及治療過程中每個月都要檢查MDR-TB患者血尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、血糖、肌酐及尿素氮等；④藥物不良反應。

1.2.3 MDR-TB化療轉歸的療效評定 以痰敏試驗肺結核分枝桿菌培養(yǎng)檢查結果作為臨床療效的評定依據。（1）痰敏試驗轉陰率：MDR-TB化療結束后連續(xù)兩次痰敏試驗肺結核分枝桿菌培養(yǎng)呈陰性（每次間隔至少30 d）。（2）影像學（病灶）：①顯著吸收：原病灶被吸收一半以上；②吸收：<1/2的原病灶被吸收；③不變：病灶無變化；④惡化：病灶擴大。（3）影像學（空洞）：①閉合：空洞閉合或消失；②縮小：空洞縮小至原來的一半以下；③不變：空洞縮小程度小或無變化；④惡化：空洞擴大。（4）化療轉歸判斷：參考中國防癆協會MDR-TB化療指南（2009）分為治愈、完成治療、死亡、失敗、丟失及其他等。

1.3 統計方法

統計學軟件為SPSS 18.0。采取雙錄入原則在Excel中進行數據初步處理，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初治、復治MDR-TB患者臨床資料比較

除復治組療程明顯長于初治組外，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組其余臨床資料比較見表1。復治組MDR-TB患者的合并癥如糖尿病、肝臟疾病以及低蛋白血癥，較初治組多（P<0.05），影像學觀察的空洞和病灶也明顯大于初治組（P<0.05）。

2.2 痰敏試驗轉陰情況

初治、復治MDR-TB患者痰敏試驗轉陰情況，見表2。

2.3 影像學下病灶變化情況

MDR-TB標準化療后，初治、復治MDR-TB患者胸片病灶（顯著吸收+吸收）率分別為43例（82.7%）和44例（52.4%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=21.903，P=0.001<0.05）。初治、復治MDR-TB患者空洞閉合率分別為30例（57.7%）和33例（39.3%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=7.582，P=0.007 <0.05）。

2.4 治療與轉歸

MDR-TB標準化療后，初治、復治MDR-TB患者治療成功（治愈+完成治療）率分別為43例（82.7%）和49例（53.3%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=20.680，P=0.001 <0.05）。

3 討論

利福平與異煙肼均是治療肺結核的常用藥物[8]，在我國乃至世界范圍內抗結核過程中都起著非常重要的作用[9]。但是有的患者體內的耐藥菌對這兩種藥物甚至其他一線藥物均能產生耐藥作用，且部分患者既往用藥史較為復雜，因此對于MDR-TB治療難度非常之大，已成為世界性難題[10-12]。為了能使MDR-TB化療方案的規(guī)范化，并盡可能的提高MDR-TB患者化療成功率，世衛(wèi)組織制定了6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS的標準化治療方案，其目的在于為呼吸內科臨床醫(yī)生提供一套行之有效的治療方法[13-15]。

對MDR-TB療效的評定目前主要依靠影像學、肺結核分枝桿菌和痰敏試驗[16-18]。該研究結果顯示：標準化療后，初治MDR-TB患者痰敏試驗轉陰率明顯高于復治MDR-TB患者，初治、復治MDR-TB治療3個月的轉陰率分別占各自總轉陰率的83.3%和88.6%，表明治療越早，其效果也越好。影像學方面，初治MDR-TB組病灶吸收和空洞閉合情況均優(yōu)于復治MDR-TB組。因此，早起發(fā)現并治療MDR-TB，才能獲得更好的臨床療效。Kuksa等[19]對拉脫維亞MDR-TB患者實施程化療（DOTS）-Plus策略的臨床療效進行回顧性隊列分析，發(fā)現影響預后的因素主要有接受過MDR-TB方案治療以及使用過氧氟沙星等，即未接受過治療者的整體療效優(yōu)于接受過氧氟沙星等藥物治療者。文獻[20]對MDR-TB治療后發(fā)現，早期使用4種以上藥物聯合化療，能更好的改善MDR-TB的預后。該研究對136例MDR-TB患者的化療轉歸作隊列分析后發(fā)現，治愈和完成治療率之和為69.1%，初治MDR-TB組治愈和完成治療率之和為82.7%，明顯高于復治MDR-TB組的53.3%，究其原因可能是：①復治MDR-TB病程長，且多合并支氣管擴張、纖維空洞等，使病灶局部血液循環(huán)障礙，藥物難以到達病灶；②復治MDR-TB患者的營養(yǎng)狀況較差，機體免疫力低下[21]；③易合并膿氣胸、積水等肺部感染[22]，和糖尿病等并發(fā)癥；④復治MDR-TB耐藥程度高，長期患病，經濟條件差，心理負擔大。該結果也說明及早發(fā)現MDR-TB并早期治療，對提高MDR-TB治愈率的重要性。

綜上所述，初治MDR-TB的臨床療效與轉歸明顯優(yōu)于復治MDR-TB，所以進一步加強結核病患者的耐藥監(jiān)測，及早發(fā)現、治療MDR-TB，能取得更好的臨床效果。

[參考文獻]

[1] 余美玲，郭卉欣，王云霞，等.肺結核患者體內結核病相關免疫細胞因子的動態(tài)變化[J].中華結核和呼吸雜志，2015， 38（8）： 584-588.

[2] 丁曉艷，許衛(wèi)國，竺麗梅，等.175例耐多藥肺結核患者治療轉歸情況分析[J]. 中國防癆雜志，2014，36（4）： 238-243.

[3] 張海清，孫建勝，吳云亮，等.128例耐多藥肺結核患者的轉歸分析[J]. 徐州醫(yī)學院學報，2015，35（8）： 534-536.

[4] World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2013 [R]. Geneva： World Health Organization， 2013.

[5] Blumberg HM， Burman WJ， Chaisson RE， et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America： treatment of tuberculosis[J].Am J of Respir Crit Care Med，2003，167（4）：603-662.

[6] Nathanson E， Gupta R， Huamani P， et al.Adverse events in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis： results from the DOTS-Plus initiative[J].Int J Tubere Lung Dis， 2004， 8（11）： 1382-1384.

[7] 郝曉暉，姚嵐，唐神結，等. 初治耐多藥肺結核臨床療效及其轉歸隊列分析[J].中華傳染病雜志，2012，30（3）：157-161.

[8] 尹建軍，鐘球，陳瑜暉，等.廣東省復治涂陽肺結核治療轉歸的近況分析[J]. 廣東醫(yī)學，2010，30（17）： 2298-2300.

[9] 王君和. 一線抗結核藥物不良反應與治療轉歸分析[J]. 中國臨床研究， 2014， 27（3）： 354-355.

[10] 郝曉暉，姚嵐，唐神結，等.初治耐多藥肺結核臨床療效及其轉歸隊列分析[J].中華傳染病雜志，2012，30（3）：157-161.

[11] 張麗萍，王靜，趙雅寧，等.肺結核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔及預后的關系研究[J].護理研究， 2016， 30（1）： 154-156.

[12] 薛浩，張紅軍，印偉，等.94例肺結核患者抗結核藥物所致不良反應的分析[J].結核病與肺部健康雜志， 2015， 4（1）： 49-53.

[13] Chiang SS， Starke JR， Miller AC， et al. Baseline Predictors of Treatment Outcomes in Children With Multidrug-Resistant Tuberculosis： A Retrospective Cohort Study[J].Clin Infect Dis， 2016， 63（8）： 1063-1071.

[14] Hicks RM， Padayatchi N， Shah NS， et al.Malnutrition associated with unfavorable outcome and death among South African MDR-TB and HIV co-infected children[J].Int J Tuberc Lung Dis， 2014， 18（9）： 1074-1083.

[15] Kilani T， Boudaya MS， Zribi H， et al.Surgery for thoracic tuberculosis[J].Rev Pneumol Clin，2015，71（2-3）：140-158.

[16] 劉凡平，張晨鈺，王云，等.全球基金標準化療方案治療耐多藥肺結核臨床療效評價[J].河北醫(yī)藥，2016，38（7）： 1060-1062.

[17] 陸峰，馬俊鋒，符劍.76例耐多藥肺結核患者治療轉歸隊列分析[J]. 江蘇預防醫(yī)學，2014，25（2）：53-54.

[18] 曹兆蘭，李鐵成.51 例耐藥肺結核的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2015，20（9）：1599-1602.

[19] L. Kuksa， V. Riekstina， V. Leimane， et al. Multi- and extensively drug-resistant tuberculosis in Latvia： trends， characteristics and treatment outcomes[J].Public Health Action， 2014， 4（Suppl 2）： S47-S53.

[20] 劉宇紅，杜建，高微微，等.含鏈霉素或左氧氟沙星方案治療復治肺結核患者的近期療效及安全性[J].中國防癆雜志， 2015， 37（5）： 487-493.

[21] 高寧，郭元霞，張小云，等. 肺結核患者營養(yǎng)風險狀況及其影響因素的研究[J]. 中華護理雜志， 2014， 49（5）： 552-555.

[22] 周揚，許衛(wèi)國，丁曉艷，等.耐多藥結核病患者治療2個月末痰培養(yǎng)情況及影響因素分析[J].中國防癆雜志，2015， 37（1）： 74-79.

（收稿日期：2016-11-27）