關節鏡下微創治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折的臨床分析

羅軍 危立軍 王鵬 易觀俊 柴重喜 白黎明

關節鏡下微創治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折的臨床分析

羅軍 危立軍 王鵬 易觀俊 柴重喜 白黎明

目的 總結關節鏡下微創手術治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折的臨床療效。方法 在關節鏡下利用肩袖過線器、半月板縫合套件鉆脛骨隧道、愛惜幫縫線固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折31例，術后進行康復訓練。根據膝關節功能Lysholm評分法評價患膝術后療效。結果 31例患兒經3～10個月隨訪，患膝Lachman試驗和前抽屜試驗均為陰性，無腫脹、疼痛、屈伸受限及關節不穩等。按Lysholm評分法，術前平均評分為51.2分，術后97.5分。結論 關節鏡下微創治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，由于縫合技巧、隧道制作以及固定方法的改進，具有對骨骺發育的影響小、操作簡便、功能恢復快等優點。

前交叉韌帶下止點撕脫性骨折 關節鏡 兒童

前交叉韌帶下止點撕脫性骨折是兒童常見的膝關節內骨折，由于兒童正處于生長發育期，骨骺未閉，因此治療方法和成人有所不同。我院于2010年3月至2014年6月在關節鏡下利用肩袖過線器過線、半月板縫合套件鉆脛骨隧道、愛惜幫縫線固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折31例，取得了一定的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患兒31例，男21例，女10例；年齡7～15（13.2±0.8）歲；左膝6例，右膝25例；骨折累及骺板2例，合并半月板損傷2例，軟骨損傷4例；按照Meyers和McKeever線分類法：Ⅱ型11例，Ⅲ型20例。

1.2 手術方法 常規消毒，鋪無菌巾，止血帶充氣后，經前外側入路進行診斷性的關節鏡手術。首先，清理關節和骨折面的血腫（圖1a，見插頁），不斷沖洗來清除骨折塊微小碎片，以便充分暴露關節和骨折部位。接著，全面評估軟骨和半月板損傷情況，并及時處理損傷。關節鏡下評估前交叉韌帶下止點骨折情況，通過探針把它分離出來并按壓骨折塊嘗試進行復位骨折部位。關節鏡下利用肩袖過線器（圖1b，見插頁）對脛骨髁間嵴作交叉縫合并導入2根2號愛惜幫線，再平行于脛骨結節內側作一長1.5cm的切口，并逐層分離至皮下筋膜。用半月板縫合針（圖1c，見插頁）由外到內分別在骨折兩端穿刺，通過半月板縫合套件將愛惜幫線導出隧道外（圖1d，見插頁），將愛惜幫線穿過Endobutton鋼板于脛骨結節內側打結固定（圖1e，見插頁），關節鏡下探查確認骨折已完成復位和前交叉保持適當張力后，伸展膝關節觀察是否出現髁間窩撞擊征。并在接近伸膝時打結固定，關節鏡下再次確認復位、固定滿意后，放置負壓引流，關閉傷口，加壓包扎，伸膝位支具外固定。

圖1 兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折手術方法圖示（a：前交叉韌帶下止點撕脫性骨折；b：肩袖過線器縫合；c：半月板縫合針穿刺；d：肌腱縫線交叉縫合；e：Endobutton鋼板固定）

1.3 術后康復 術后膝關節伸展位支具固定2周。術后第1天即可扶拐進行非負重行走和股四頭肌靜態收縮鍛煉，第3周可適度活動膝關節，第6周允許部分負重行走，到第8周就可完全負重行走，到第12周后可逐漸加強膝關節的自由活動及慢跑等鍛煉。

1.4 術后評估 患者出院后第3周來院復查，以后每4周復查1次，影像學檢查（X線片+CT三維重建）骨折的愈合情況及關節的功能（包括骨骺的發育情況、關節的活動度、關節有無畸形和髁間有無撞擊）。根據膝關節功能Lysholm評分法評價患膝術后療效，取中間值進行統計。

2 結果

31例患者均獲隨訪，隨訪時間為3～10個月，平均6.5個月。術后3周至骨折完全愈合，每4周進行1次X線片復查，并指導功能鍛煉。X線片示愈合時間為6～8周。術后3個月復查，患膝Lachman試驗和前抽屜試驗均為陰性，無腫脹、疼痛、屈伸受限及關節不穩等。按Lysholm評分法，術前平均評分為51.2分，術后為97.5分。只有1例患者傷肢小腿上端前內側出現3cm× 4cm大小的麻木區，可能為手術切口傷及隱神經的髕下支所致。

3 討論

前交叉韌帶下止點撕脫性骨折好發于少年兒童，由于骨骼強度小于韌帶，兒童前交叉韌帶脛骨止點區骨化不全，相對于其高強度韌帶來講，骨質內應力薄弱，因此強大暴力易造成韌帶附著部位撕脫性骨折。和成年人不一樣，由于撕脫骨塊帶有軟骨，其實際損傷的體積往往更大，保守治療復位困難。Kocher等[1]報道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折塊下的發生率為26.1%，在Ⅲ型骨折中發生率為64.9%。如果復位固定欠佳，將導致前交叉韌帶松弛，關節不穩，繼發關節軟骨及半月板損傷。因此對于移位的Ⅱ、Ⅲ型前交叉韌帶下止點撕脫性骨折建議手術復位內固定治療。

關節鏡下微創治療前交叉韌帶下止點撕脫性骨折在內固定物的選擇上和手術方式上有不同的報道。徐斌等[2]用鋼絲橫穿前交叉韌帶基底并經骨塊上的鉆孔及脛骨骨道引出關節外打結固定，但鋼絲反復穿過骨骺，可能會影響其生長發育[3]，內固定需要二次手術拆除。Senekovic等[4]采用帶墊片的松質骨空心螺釘進行內固定，空心螺釘固定強度高，有利于早期功能鍛煉。但螺釘容易損傷骨骺，且需要二次手術拆除內固定。劉旭東等[5]在關節鏡下用可吸收螺釘進行內固定，雖然不用二次手術取出內固定物，但可吸收螺釘擰入困難，易偏離方向，且固定強度不夠，不利于及早進行康復鍛煉。本研究通過關節鏡肩袖過線器交叉縫合前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，肩袖過線器具有不同規格的彎度，使用肩袖過線器將前交叉韌帶下止點處縫合過線，進行交叉縫合。由于少年兒童脛骨近端骨質較松軟，因此，直接通過半月板縫合套件于骨折端兩側鉆孔，將縫合固定的愛惜幫線導出脛骨隧道。半月板縫合套件形成的骨隧道只有1.0mm，剛好可以容納2根愛惜幫線導出，相對于使用4.5mm的空心鉆或2.5mm的克氏針鉆孔，極大地降低了對兒童骨骺發育的影響。于脛骨內側縫合好的縫線穿過Endobutton鋼板打結固定，防止縫線對骨橋的切割，并增加接觸面，提高縫合強度。

關節鏡下微創治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，由于縫合技巧、隧道制作以及固定方法的改進，具有對骨骺發育影響小、操作簡便、功能恢復快等優點，值得臨床借鑒。本組隨訪期間無一例患兒出現生長發育畸形。

[1] Kocher M S,Micheli L J,Gerbino P,et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment[J].Am J Sports Med,2003,31(3):404-407.doi:10.1177/0363546503031 0031301.

[2] 徐斌,王曉陸,卜海富,等.關節鏡手術治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].臨床骨科雜志,2004,7(2):151-153.

[3] Matthews D E,Geissler W B.Arthroscopic suture fixation of displaced tibialeminence fractures[J].Arthroscopy,1994,10:418.

[4] Senekovic V,Veselko M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results[J].Arthroscopy,2003,19(1):54-61.doi:10.1053/ jars.2003.50012.

[5] 劉旭東,蔣勝波,馬克勇,等.關節鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間前棘撕脫骨折[J].西部醫學,2004,16(4):334-351.

（本文編輯：陳麗）

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2016-07-19）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1107

316200 舟山廣安骨傷醫院運動醫學與關節鏡外科

羅軍，E-mail：quopq@163.com