急性心源性腦卒中患者留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療療效觀察

連妙芬 賈震雷 嚴(yán)秋霞 嚴(yán)麗 張建華 陳秀娣

急性心源性腦卒中患者留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療療效觀察

連妙芬 賈震雷 嚴(yán)秋霞 嚴(yán)麗 張建華 陳秀娣

目的 探討急性心源性腦卒中伴有吞咽障礙的患者進(jìn)行留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的療效。 方法 將83例急性心源性腦卒中通過洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽評(píng)估均伴有吞咽障礙的患者按照是否留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療及置入胃管的時(shí)間分成48h內(nèi)留置組、3d內(nèi)留置組、1周內(nèi)留置組及未留置胃管組4組，4組均連續(xù)治療21d，比較治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、營養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白（Alb）、Hb]及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 治療后留置組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低（均P＜0.05），BMI評(píng)分明顯升高（均P＜0.05）；未留置胃管組治療前后NIHSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后BMI評(píng)分較治療前明顯降低（P＞0.05）。治療后48h內(nèi)留置胃管組NIHSS評(píng)分明顯低于其他3組（均P＜0.05），BMI評(píng)分明顯高于其他3組（均P＜0.05）；治療后3d內(nèi)留置組、1周內(nèi)留置組、未留置胃管組Alb、Hb水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），48h內(nèi)留置組治療前后Alb、Hb水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），且治療后48h內(nèi)留置組Alb、Hb水平明顯高于其他3組（均P＜0.05）；4組肺部感染發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中48h內(nèi)留置組最低。 結(jié)論 對(duì)急性心源性腦卒中伴吞咽障礙的患者進(jìn)行留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療能明顯改善營養(yǎng)水平、神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，有效防止肺部感染的發(fā)生，有助于患者早期康復(fù)。

急性心源性腦卒中 留置胃管 NIHSS MBI肺部感染

急性心源性腦卒中患者往往起病兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高。有研究指出，腦卒中后若伴有吞咽障礙，則可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥[1-2]，不僅增大了治療難度，同時(shí)還會(huì)阻礙患者神經(jīng)功能的康復(fù)，故臨床上對(duì)患者早期留置胃管提供營養(yǎng)治療，盡可能提升患者的免疫力，以預(yù)防肺部感染至關(guān)重要。本院對(duì)此類患者采用留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的方法，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2013年5月到2015年11月在我院住院的急性栓塞性心源性腦卒中83例，男39例，女44例，年齡50～85（65.0±10.3）歲。83例患者分成4組，分別為48h內(nèi)留置組、3d內(nèi)留置組、1周內(nèi)留置組及未留置胃管組。其中48h內(nèi)留置組，男10例，女13例，年齡為51～83（63.5±9.4）歲；3d內(nèi)留置組，男12例，女10例，年齡50～84（64.5±9.8）歲；1周內(nèi)留置組，男9例，女11例，年齡52～85（66.0±10.1）歲，未留置胃管組，男8例，女10例，年齡52～83（65.5±10.0）歲。4組患者年齡、性別等一般資料均無明顯差異（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合“1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議”制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為急性起病；均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查明確診斷；動(dòng)態(tài)心電圖均明確診斷為心房纖顫；經(jīng)吞咽功能評(píng)估，洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)≥3級(jí)，均伴有吞咽障礙；病后生存期均＞3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前患有腸道疾病患者；代謝疾病患者；嚴(yán)重心肝腎及肺部疾病患者；營養(yǎng)不良患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，給予控制血壓和血糖、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板聚集、他汀類藥物及活血化瘀藥物等治療[4]，以及補(bǔ)充足夠的水電解質(zhì)等綜合治療。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 4組均給予靜脈腸外營養(yǎng)支持，包括脂肪乳劑250ml/d，支鏈氨基酸250ml/d，0.9%氯化鈉注射液1 500ml/d等。留置胃管的3組分別在發(fā)病48h、3d及1周時(shí)予留置鼻胃管，停止腸外營養(yǎng)，并改為持續(xù)輸入能全力（荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，成分：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等，500ml/瓶），初始劑量500ml/d，2～3d內(nèi)逐漸加量至1 500ml/d，滴速為100ml/h（開始時(shí)滴速宜慢）。而未留置胃管組繼續(xù)原腸外營養(yǎng)治療。4組均治療21d。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患者于入院當(dāng)天、21d后分別觀察神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力；觀察營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白（Alb）、Hb；觀察4組在治療過程中并發(fā)癥肺部感染發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，4組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后NIHSS、BMI評(píng)分比較 見表1。

表1 4組治療前后NIHSS、BMI評(píng)分比較

由表1可見，營養(yǎng)改善和肺部感染減少可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，治療后留置胃管的3組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低（均P＜0.05），未留置胃管組治療前后NIHSS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），且治療后48h內(nèi)留置組NIHSS評(píng)分明顯低于其他3組（均P＜0.05）；治療后留置胃管的3組BMI評(píng)分均較治療前明顯升高（均P＜0.05），治療后未留置胃管組BMI評(píng)分較治療前明顯降低（P＞0.05），且治療后48h內(nèi)留置組BMI評(píng)分明顯高于其他3組（均P＜0.05）。

2.2 4組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 4組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

由表2可見，治療后3d內(nèi)留置組、1周內(nèi)留置組、未留置胃管組Alb、Hb水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），48h內(nèi)留置組治療前后Alb、Hb水平無明顯差異（均P＞0.05），且治療后48h內(nèi)留置組Alb、Hb水平明顯高于其他3組（均P＜0.05）。2.3 4組患者治療后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 4組患者治療后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較

由表3可見，4組間肺部感染發(fā)生率存在明顯差異（χ2=13.334，P＜0.05），其中48h內(nèi)留置組肺部感染發(fā)生率最低。4組均有肺部感染，但早期留置胃管組感染發(fā)生率最低。

3 討論

由于心源性卒中多為大栓子脫落引起栓塞，故大多為大血管栓塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈或和大腦中動(dòng)脈等，從而引起大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血灶大面積梗死[5-6]。而一個(gè)前瞻性研究表明，吞咽功能與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血灶的大小和范圍有關(guān)，半球前部（中央溝之前）損傷較后部損傷容易損傷吞咽功能，造成營養(yǎng)不良，并導(dǎo)致誤吸,并發(fā)肺部感染[7-8]。為研究該類患者的這些問題，本課題著重觀察了急性心源性腦卒中伴吞咽困難患者早期和延遲留置胃管及未留置胃管的患者幾組間預(yù)后的比較，研究結(jié)果表明：對(duì)急性心源性腦卒中伴吞咽障礙患者早期留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療有明顯的療效，尤其表現(xiàn)在神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS、MBI評(píng)定日常生活活動(dòng)能力明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。

治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)：4組治療后Alb和Hb均有降低，但未留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療組降低更為顯著，而延遲留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)組相比較早期留置胃管組亦較低。4組肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：4組肺部感染總發(fā)生率分別為26.1%，40.9%，65.09%，77.8%，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示早期留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療感染發(fā)生率明顯降低。本課題明確了留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療在心源性卒中伴吞咽障礙患者中的治療地位。留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善急性腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，有利于保護(hù)胃腸黏膜，以達(dá)到胃腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定，并可按需逐步調(diào)整為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)胃腸功能[9]；同時(shí)，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，明顯改善生活質(zhì)量[10-11]；還有，由于腦卒中急性期患者營養(yǎng)狀況惡化可直接損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，增加感染的幾率，甚至危及生命，而早期留置胃管能減少誤吸，并改善營養(yǎng)狀況，減少肺部感染的發(fā)生率，從而降低因感染加重的死亡發(fā)生率[12]。

所以早期留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)既能滿足機(jī)體營養(yǎng)的需求，保持和恢復(fù)胃腸道的屏障結(jié)構(gòu)，改善了患者的營養(yǎng)狀況，又能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后起到積極作用。特別是急性期的危重患者，更應(yīng)注重提高營養(yǎng)支持的效果，確保安全、有效。急性心源性腦卒中伴吞咽功能障礙患者在早期給予留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 宋立紅.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性腦卒中后吞咽障礙患者預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(6):26-27.doi:10.3969/j.issn. 1673-5110.2016.06.016.

[2] 代允義,路文革,張建平,等.腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(6):12-14.doi:10. 3969/j.issn.1673-5110.2016.06.008.

[3] 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志,2015,4(48):248.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002.

[4] 郭秋慧.腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管飼養(yǎng)對(duì)老年吞咽障礙患者的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2010,16(2):78-80.doi:10.3969/j.issn.1007-1024. 2010.02.009.

[5] 張敏,惲文偉,高萍,等.腦脈利顆粒對(duì)心源性栓塞型腦卒中病人血管內(nèi)皮功能及短期預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016, 14(19):2305-2307.doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.033.

[6] 周琴,曾艷平,梁靜靜,等.大動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性前循環(huán)腦梗死的臨床特征及梗死灶分布特點(diǎn)[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(5): 273-276.doi:10.3969/j.issn.1007-0478.2014.05.005.

[7] 武文娟,畢霞,宋磊,等.洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(7):1049-1053. doi:10.3969/j.issn.1674-8115.2016.07.018.

[8] 李巍,孟然,張國平,等.急性腦卒中患者腦損傷部位與吞咽障礙的關(guān)系[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(11):1179-1182.doi:10.3760/ cma.j.issn.0254-9026.2014.11.008.

[9] 胡蘭芳.急性腦卒中患者早期腸內(nèi)序貫營養(yǎng)治療的效果[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2016,43(8):99-100.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-4756. 2016.08.050.

[10]潘廣偉,林強(qiáng),黃志芬,等.急性腦卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床觀察--附43例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué),2012,43(6):416-418.doi:10.3969/g.issn.0253-9802.2012.06.022.

[11]李國平,楊玉峰,侯玉琴,等.經(jīng)口間歇胃管置管治療急性腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,(24):127-128.doi:10.3969/j.issn.1673-5110.2015.24.092.

[12]鄭剛,鄭錢雷,徐前煒,等.急性腦卒中吞咽障礙患者感染的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(8):1741-1743.doi:10.11816/ cn.ni.2016-153063.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號(hào)的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號(hào)不可混用。組合單位符號(hào)中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號(hào)內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

2016-11-07）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1829

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科