階段式醫學模擬教育模式

包洪巖　陳野　耿力　張奇　楊嵐嵐

摘要：根據多年醫學模擬教學經驗，探索并總結出階段式醫學模擬教育模式，并應用到全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽中。階段式醫學模擬教育模式根據不同階段培養目標的設定，分為臨床技能操作訓練階段、臨床思維培養階段和綜合素養提升階段。階段式醫學模擬教育模式的應用，有助于循序漸進地引導學生學習臨床專業知識、鍛煉臨床技能操作能力、培養學生的臨床思維能力和綜合能力，初步具備臨床勝任能力。此外，文章還提出了階段式醫學模擬教育未來可開展的工作方向。

關鍵詞：階段式醫學模擬教育模式 臨床技能操作 臨床思維 綜合素養

中圖分類號：G6420文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）06-0144-02

一、階段式醫學模擬教育模式產生背景

臨床技能訓練作為臨床醫學五年制和長學制培養方案的一門實踐性課程，一般被安排在學生進入臨床實習階段和即將參加畢業考試的前期。傳統臨床技能訓練模式注重臨床技能操作的完整性與連貫性，較少關注學生的臨床思維訓練、人文關懷以及綜合能力培養。學生一旦投身臨床，卻無法將學習過的臨床技能準確地應用到真實的臨床病例中，造成學習與臨床工作脫節的局面。

階段式醫學模擬教育模式適應學生的學習習慣，根據不同階段培養目標的設定，分為臨床技能操作訓練階段、臨床思維培養階段和綜合素養提升階段。已經將此醫學模擬教育模式應用到58名2010級臨床醫學七年制和68名2011級臨床醫學五年制學生中，教學反饋效果較好，其中4名學生代表我校出戰第七屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，榮獲佳績。

二、階段式醫學模擬教育模式

1.臨床技能操作訓練階段

本階段的目的是學生對需要掌握的臨床技能操作項目，達到熟練、完整、規范的要求。根據培訓項目的先后可以分為兩個時期：護理操作項目培訓階段和其他項目培訓階段。護理操作要求的無菌觀念強于其他臨床技能操作要求，首先開展護理操作項目培訓有助于學生培養嚴格的、規范的無菌操作意識。

開展本階段培訓時會出現如下幾點疑惑：（1）引入理論知識的程度：該階段的技能操作培訓涉及的理論知識僅限于教科書上介紹的適應癥、禁忌癥和并發癥等，不需要拓展延伸；（2）臨床技能操作的流程與標準：開展常規教學任務時，可參考教育部臨床能力認證系列叢書《中國醫學生臨床技能操作指南》。但在備戰全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽時，承辦分區賽的院校在設計評分標準時，采分點和得分權重可能稍有不同，有必要全面、仔細研究不同賽區的評分標準，盡量考慮周全，避免疏忽；（3）操作的速度和質量：標準的臨床技能操作訓練可有效地避免變形操作，因此在培訓初期不可盲目追求操作速度而忽略操作質量。

2.臨床思維培養階段

本階段的目的是將適應癥、禁忌癥和并發癥等設計成病例，學生針對病例給予診斷與治療，培養學生的臨床思維能力和人文關懷精神。每個病例涉及的考點可安排1至2個，可以設計多個病例涵蓋每個章節的全部考點。示例病例如：患者男，朱洪明，52歲，以“腹脹、乏力3個月”為主訴入院。既往有長期大量飲酒史，4天前自行用藥后皮膚出現皮疹，以左側下腹部為主，表面有滲出。腹部查體：腹部高度膨隆，移動性濁音陽性。為明確病因并緩解癥狀予以處置。

開展本階段培訓時會出現如下幾點疑惑：（1）學生對于疾病的常規信息如部位、癥狀、發病程度等沒有直觀認識，與實際臨床情景發生偏離：大部分院校都在學生的培養方案中設計了早期接觸臨床課程，是學生了解臨床工作的重要信息來源。本階段可以有選擇性地到個別科室觀摩特殊病例和典型病例，有助于加強學生的記憶力和理解力。

3.綜合素養提升階段

本階段的目的是讓學生反復處理綜合性臨床案例，通過實際演練，初步具備臨床勝任能力。要求學生在具備扎實的理論基礎知識、規范的臨床技能操作能力的基礎上，進一步加強臨床思維能力、團隊協作能力。根據涉及的學科數量可分為學科系統內的綜合素養能力培養階段和多學科交叉的綜合素養能力培養階段。

綜合素養提升階段是學生大局意識形成的關鍵時期。面對綜合病例時，學生會出現無從開始、先輕后重、團隊協作混亂等現象，導致錯失最佳救治良機、救治失敗等情況。面對類似情形，培訓教師要幫助學生建立自信心，引導學生分析、歸納和總結，理清團隊協作中隊員的角色定位。

三、階段式醫學模擬教育未來可開展的工作

階段式醫學模擬教育模式作為眾多醫學模擬教育模式中的一種，雖然能夠全面提升學生的操作能力、臨床思維能力以及綜合素養能力，但在實際的實施過程中仍存在疑惑與難點。如單一模式的訓練導致學生的興趣與積極性下降，臨床技能操作標準還需繼續細化，客觀教學環境落后于先進的醫學模擬教育理念等。因此有必要提出切實可行的措施，達到提高醫學模擬教育質量的目的。

1.設計臨床技能標準操作規程，提高醫學模擬教育質量

標準操作規程（standard operation procedure，SOP）最初源于企業內各種標準化管理認證和產品認證的需要，是行業內部將各項標準操作步驟和要求以統一格式描述出來，用以指導和規范日常工作的規程。[1]臨床技能標準操作規范，則是指對臨床技能操作流程以及水平加以規范，保證其完整性與準確性。目前，已經有部分院校針對自己總結的培訓經驗，面向公眾分享并設計出版了關于臨床技能操作類的書籍。例如陳紅教授主編的教育部臨床能力認證叢書系列的《中國醫學生臨床技能操作指南》，南華大學王毅教授、張秀峰教授出版的《臨床技能與臨床思維》，中南大學湘雅醫院陳翔教授和吳靜教授出版的《湘雅臨床技能培訓教程》等，這些珍貴的教學成果對于醫學模擬教學的發展具有重要的指導意義。但是由于缺少國家層面的臨床技能標準操作規程，在醫學模擬教學的實際開展中，對于某些知識點的掌握存在模糊、歧義和混雜的情況。從備戰大學生臨床技能競賽的角度出發，由于同屆不同賽區和歷屆同一賽區的承辦院校在設計評分標準時，采分點存在差異甚至互斥的問題，導致參賽院校需要通過各種途徑獲取被保密的往年設計的評分標準，難以最大化地達到推動全國醫學院校教學質量提高的目標。

2.加強醫學模擬教學中心的運行與管理，搭建高質量的醫學模擬教育平臺

醫學模擬教育的發展與醫學模擬教學中心的載體作用息息相關。全國大部分醫學院校都設有自己的醫學模擬教育中心，裝備的醫學教學模型包括基礎解剖模型、局部功能型模型、計算機交互型模型、生理驅動系統以及虛擬訓練系統[2]，為醫學模擬教育的開展提供了多樣化、高水平的軟硬件操作平臺。

高水平的醫學模擬教育平臺還對醫學模擬教育中心的運營理念、內涵建設、師資隊伍以及管理人員的專業素質具有嚴格的要求。運營理念關系醫學模擬教育中心開放的專業、設計的課程、與其他兄弟院校的合作交流等；內涵建設包括中心承擔教學改革項目或者作為各級別、各專業示范中心的輻射作用；師資隊伍建設包含教師的年齡、學歷、專業和學緣結構；管理人員專業素質建設則包含數量配備、崗位分工、技術能力等有關情況。

3.改革教學方法，增加階段式醫學模擬教育的多樣化

已經有很多學者對醫學模擬教學的改革進行研究與探討，包括與PBL和CBL教學模式進行結合：如第三軍醫大學龔自力對醫學模擬教學聯合PBL教學模式在神經內科見習中的應用進行了研究，認為通過醫學模擬教學聯合PBL教學模式可有效改善學員的學習能力，同時緩解臨床教學資源不足等矛盾[3]；川北醫學院附屬醫院麻醉科林菁艷等認為CBL結合模擬教學與單純CBL相比，更能提高學生的綜合素質，提高教學效果[4]；四川大學華西醫院臨床技能中心蒲丹等研究認為醫學模擬教學聯合CBL在急診科進修醫師培訓中具有可行性和較好的效果[5]；還有針對傳統教學方式與現代教學方式進行整合的研究：大連市第三人民醫院的馮敏對醫學模擬教學進行了優化組合，與傳統的教學方法相結合，達到了有效促進臨床教學的目的[6]；其他對教學方式進行探索革新的研究：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科韓加剛等以“臨床基本技能訓練綜合課程”為契機，采用“自我識別”教學方法，取得了顯著的教學效果，為基本操作教學探索新的有效途徑[7]；上海交通大學附屬瑞金醫院的許臻曄對學生實習后期規范青年教師團隊進行了實效分析，結果表明經規范化建設的青年教師團隊，可以勝任實習后階段臨床醫學模擬教學實訓課程的授課，并達到理想的效果。[8]

四、結語

雖然階段式醫學模擬教育模式仍存在某些局限性，但較之于單純的醫學模擬教育模式已經具備清晰的階段劃分和階段目標。醫學模擬教學代表一種趨勢，一種先進性，未來我們將持續對醫學模擬教育作出改進，使之符合醫學教育的發展規律，更適用于醫學教育領域。

參考文獻：

[1]劉剛，宮亮，梁艷等.SOP在醫學生臨床技能培訓和考核中的應用及思考[C].第十七屆全國高等醫學院校診斷學教學改革研討會論文集.2014：103-105.

[2]劉震雄，秦明，王旭霞等.模擬醫學教育在臨床實習教學中的作用[J].西北醫學教育，2013，21（2）：415-418.

[3]龔自力，朱玥軒，王禮等.醫學模擬教學聯合PBL教學模式在神經內科見習中的運用研究[J].檢驗醫學與臨床，2016，13（11）：1589-1591.

[4]林菁艷，楊麗娜，何劍. CBL結合醫學模擬教學在臨床麻醉學教學中的應用[J].中國病案，2015（3）：78-80.

[5]蒲丹，唐懷蓉，陳相軍，韓英，賀漫清，趙蓉，周舟，馬俊榮，陳敏.醫學模擬聯合病案教學在急診科進修醫師培訓中的應用[J].華西醫學，2015（6）：1039-1041.

[6]馮敏，李艷霞，孫博等.優化組合醫學模擬教學及傳統教學在臨床教學中的應用[J].現代醫藥衛生，2015（8）：1263-1265.

[7]韓加剛，王振軍，翟志偉，李輝，孫繼紅.“自我識別”教學方法在“臨床基本技能訓練綜合課程”中的應用[J].繼續醫學教育，2015（11）：37-39.

[8]許臻曄，耿志超，龔笑勇等.實習后階段臨床醫學模擬教學中青年教師團隊規范化建設的實效性分析[J].中國高等醫學教育，2014（5）：51-53.

Abstract：According to the experience of many years of medical simulation teaching， we explore and summarize the stage based medical simulation education model， and apply it to the National Medical College Students' clinical skills competition. According to different stages of training objectives， it is divided into clinical skills training stage， clinical thinking cultivation stage and comprehensive literacy upgrading stage. The application of the stage-based medical simulation education model will help students to learn the clinical professional knowledge step by step， exercise the clinical skills operation ability， train the students' clinical thinking ability and comprehensive ability， and have the clinical competence .In addition， the paper also presents the direction of the medical simulation education work in the future.

Key Words：Stage based medical simulation education model ；Clinical Skills Operation ；Clinical Thinking ；Comprehensive Literacy

責任編輯：楊國棟