兒童重癥監護病房肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎臨床分析

李 凡

鄭州大學第三附屬醫院兒童重癥監護室，河南 鄭州 450000

·論著 臨床診治·

兒童重癥監護病房肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎臨床分析

李 凡

鄭州大學第三附屬醫院兒童重癥監護室，河南 鄭州 450000

目的 分析兒童重癥監護病房肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的臨床特點，為臨床診治提供參考依據。方法 以我院兒童重癥監護病房中的化膿性腦膜炎患兒12例為研究對象，均經病原學檢測為肺炎鏈球菌感染，回顧性分析12例患兒的臨床資料，總結其臨床特點。結果 12例患兒均為耐青霉素肺炎鏈球菌，臨床表現主要為發熱；合并膿毒癥6例(50.0%)，合并肺炎8例(66.7%)；實驗室檢查：白細胞計數、紅細胞沉降率、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、腦脊液白細胞計數及蛋白水平均有所增高；腦脊液葡萄糖下降；所有患兒均應用萬古霉素、地塞米松、甘露醇及甘油氯化鈉及抗生素治療，7例治愈，4例出現后遺癥，1例死亡。結論 對于確診或疑似肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎患兒，應盡早進行萬古霉素聯合抗生素治療，以提高治療效果，改善預后。

兒童重癥監護室；肺炎鏈球菌；化膿性腦膜炎；臨床特點

化膿性腦膜炎(細菌性腦膜炎)是中樞神經系統常見的化膿性感染，通常由于化膿性細菌感染所致，具有較高的發病率和病死率。常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等，臨床表現主要有發熱等感染癥狀，腦膜刺激征(頸強直、Kernig征和Brudzinski征陽性)，嘔吐、頭痛、意識障礙等顱內壓增高征象，部分患者可能出現局灶性神經功能損害癥狀，急性起病患兒多數有呼吸道感染的前驅癥狀，或鄰近組織感染[1]。流行病學調查顯示，在我國兒童中，化膿性腦膜炎的致病菌以肺炎鏈球菌為主，肺炎鏈球菌是目前引起化膿性腦膜炎的主要致病菌[2]。肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎患兒中多數會造成終身殘疾，相較于其他致病菌引起的化膿性腦膜炎，具有很高的發生率。本文探討肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的臨床特征，旨在為臨床提供診療依據。現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-03—2016-08我院兒童重癥監護病房中化膿性腦膜炎患兒12例為研究對象，均經病原學檢測為肺炎鏈球菌感染，男8例，女4例，年齡2個月～10歲，其中<2歲6例，2～5歲4例，>5歲2例；發病至入院時間3～15(7.1±1.2)d；所有患兒均曾在院外診治，效果不佳，甚至病情加重，入院后直接進入兒童重癥監護病房。臨床表現主要為發熱，起病較急，伴惡心嘔吐8例，有意識障礙6例，抽搐4例，頭痛3例，頸強直2例。

1．2 檢查 實驗室檢查：白細胞計數增高10例，其中7例(15～25)×109個/L，2例白細胞計數下降(分別為2.61×109個/L、2.79×109個/L)，且血紅蛋白及血小板也明顯下降。紅細胞沉降率53～112 mm/h，降鈣素原(PCT)水平1.3～9.5 ng/mL，其中4例>5 ng/mL，C反應蛋白(CRP)水平為20.6～200 mg/L，其中7例>150 mg/L。

首次腦脊液檢查：7例呈白色或淡黃色，渾濁，白細胞計數(2 300～20 200)×106個/L，以多核為主，5例白細胞計數(16～241)×106個/L，蛋白含量>1.0 g/L，其中7例>2.0 g/L，葡萄糖0.14～0.72 mmol/L，氯化物正常8例，輕度下降4例；腺苷脫氨酶正常8例，增高4例，最高為69 U；乳酸脫氫酶正常5例，增高7例，其中1例高達2 800 IU/L)。腦脊液培養結果示，肺炎鏈球菌，青霉素耐藥，萬古霉素敏感；2例血培養為陰性，10例肺炎鏈球菌，青霉素耐藥，萬古霉素敏感。

影像學檢查：10例患兒在入院第3天及治療后1個月行頭部MRI檢查，2例病情危重未做此項檢查。結果顯示，3例腦溝間隙增寬；1例重度幕上腦積水伴間質性腦水腫，治療后1個月復查病情有所進展；1例雙側側腦室后角異常信號灶，治療后1個月復查正常；1例硬膜下積液，治療后有所吸收；1例正常，治療后2周有硬膜下積液，1個月后復查正常；1例額顳部局灶性腦溝增寬，腦膜增厚，治療后2周硬膜下積膿，1個月后復查積膿有所吸收；2例未見異常。

腦電圖檢查：10例患兒中7例背景活動慢化，3例正常，2例病情危重未做此項檢查。

1．3 合并疾病 12例患兒中合并膿毒癥6例，肺炎8例。

1．4 并發癥 水電解質紊亂3例，腦水腫1例，重度幕上腦積水1例，硬膜下積液3例，硬膜下積膿1例，腦疝1例，應激性潰瘍2例。

1．5 治療及預后 所有患兒均應用萬古霉素、地塞米松(抗炎3～5 d)、甘露醇(脫水，降顱內壓)，另2例加頭孢哌酮舒巴坦針，2例加頭孢他啶，4例加頭孢曲松，4例加美羅培南，除應用上述藥物外，還有5例應用大劑量丙種球蛋白進行免疫調節。恢復期應用腦保護等支持對癥治療。治愈7例，出現嚴重后遺癥4例，死亡1例。

2 討論

肺炎鏈球菌感染是正常人鼻咽部的常見定植菌，能夠直接侵入中耳、鼻竇、支氣管及肺等鄰近組織黏膜誘發非侵襲性疾病，同時也可經血流播散，從而引發無菌部位的感染，如敗血癥、腦膜炎等侵襲性肺炎鏈球菌感染疾病[3]。此種疾病在臨床上并不常見，但如有發病，病情較為嚴重，具有較高的病死率，嚴重危及患者的生命。肺炎鏈球菌是細菌性腦膜炎中最常見的致病菌，一旦治療不及時，可能會造成嚴重的后遺癥，甚至死亡。

肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎屬于一種侵襲性肺炎鏈球菌病，多見于兒童和老年人。本研究中，10例患兒的年齡<5歲，占83.3%，男女比例為2∶1，高發季節為冬季，無明顯發病集中性，可能與本研究病例數較少有關。研究表明，肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的常見臨床表現為發熱、神志改變，其次為腦膜刺激征、頭痛及驚厥等，感染病灶多為中耳及肺部，但也有接近1/2的人群無感染病灶[4]。本文12例患兒中，發熱占100%，合并惡心嘔吐占66.7%，其后依次為意識障礙、抽搐、頭痛及頸強直，表明在兒童中，本病除發熱外，惡心嘔吐也是最常見的臨床癥狀。合并膿毒癥6例(50.0%)，肺炎8例(66.7%)，表明兒童肺炎鏈球菌腦膜炎可由其他系統感染所引起，以膿毒癥及肺炎為主。文獻報道，在肺炎球菌性感染的化膿性腦膜炎患兒的實驗室檢查結果中，外周血白細胞升高，但也有一部分白細胞正常，少部分患兒的血白細胞數降低，這可以作為患兒預后的評價，白細胞降低則預示患兒預后不良，病死率高，C反應蛋白較其他感染要顯著升高[5]。關于腦脊液改變，報道顯示，腦脊液常規及生化檢查均可無顯著變化[6]。在本次患兒中，實驗室檢查中白細胞計數、紅細胞沉降率、降鈣素原及C反應蛋白水平有顯著升高，腦脊液培養均為肺炎鏈球菌，腦脊液常規及生化呈化膿性改變，故在診斷肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎時，較為簡單。對于少數不典型患者，有報道提及多重熒光定量聚合酶鏈反應技術能夠作為一種早期識別診斷的手段[7]。

隨著現代抗生素的濫用，肺炎鏈球菌的耐藥性逐漸增加，在治療過程中，選擇合適的抗生素已成為臨床最為關注的問題。本文12例患兒進行抗生素耐藥試驗結果顯示，均對青霉素有耐藥性，與國內多數報道結果吻合，且均對萬古霉素敏感。兒童肺炎球菌感染疾病防治指南指出，對于此病或疑似此病者，可應用萬古霉素聯合頭孢噻肟或頭孢曲松治療，如對青霉素或頭孢類藥物過敏，可應用萬古霉素聯合利福平，并應用其他藥物，如氯霉素等[8]。在對患兒的腦脊液培養結果確認后，可依據培養結果用藥。本文中所有患兒均應用萬古霉素，其中8例聯合應用頭孢，4例聯合應用美羅培南，2例病情危重，除應用頭孢吡肟外，還加用利福平，結果顯示，萬古霉素聯合應用頭孢治療肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎為首選。

本文結果顯示，死亡1例(8.3%)，嚴重后遺癥4例(33.3%)，說明后遺癥發生率及病死率均較高，應引起高度重視。有文獻指出，患兒的年齡、起病時的疾病嚴重程度及耐藥性嚴重影響預后[9]。本組12例患兒中1例死亡患兒年齡5個月，起病較急，病情進展快，入院時已昏迷，且對青霉素、頭孢及氯霉素等多種抗生素耐藥，血白細胞>21.3×109個/L，腦脊液白細胞20 200×106個/L，表明年齡小、病情嚴重、有意識障礙，外周血白細胞明顯升高能夠影響患兒的預后。

綜上，針對肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎，最為有效的預防措施為接種肺炎鏈球菌疫苗，接種肺炎鏈球菌能夠有效降低肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的發病率，但也有接種肺炎鏈球菌后仍會患肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎，這可能與疫苗的血清型有關；另外，還可通過增加體質、改善環境、積極治療基礎疾病等方式進行預防。

[1] 薄宇清，王智勇，吳景錄．成人化膿性腦膜炎臨床特點與診治分析[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(13)： 3 088-3 089；3 092．[2] 高靜，易招師，鐘建民．兒童化膿性腦膜炎164例病原菌及耐藥性分析[J]．兒科藥學雜志，2013，19(6)：35-38．

[3] 楊峻，廖偉強，鄧慧延．兒童化膿性腦膜炎的病原菌分布及其耐藥情況分析[J]．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：36-38．

[4] 彭琴玲，廖紅梅，唐靜文，等．兒童肺炎鏈球菌所致化膿性腦膜炎12例臨床分析[J]．中國小兒急救醫學，2013，20(2)：169-171．

[5] 韓慰，蔣莉，馬建南，等．大腸桿菌與肺炎鏈球菌所致兒童化膿性腦膜炎臨床特點對比分析[J]．中國當代兒科雜志，2016，18(7)：573-576．

[6] 李亞鋒．80例小兒化膿性腦膜炎臨床特點分析[J]．臨床研究，2015，23(11)：185．

[7] 雷梅芳，張玉琴，郭靜．B族鏈球菌相關小嬰兒化膿性腦膜炎22例臨床分析[J]．中國實用兒科雜志，2015， 30(9)：696-700．

[8] 王玨，梅愛農．不同年齡小兒化膿性腦膜炎臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2011，14(5)：17-19．

[9] 廖紅梅，楊賽，陳枚，等．小兒化膿性腦膜炎臨床和病因學分析[J]．臨床兒科雜志，2012，30(8)：767-769．

(收稿2016-11-08)

責任編輯：張喜民

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