急性缺血性卒中相關性肺炎評分聯合降鈣素原檢測在急性缺血性卒中相關性肺炎患者中的應用價值

張洪波，陳冬霞，尤群生，杜 歡，馮青芝，喬 克

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·診治分析·

急性缺血性卒中相關性肺炎評分聯合降鈣素原檢測在急性缺血性卒中相關性肺炎患者中的應用價值

張洪波，陳冬霞，尤群生，杜 歡，馮青芝，喬 克

472000河南省三門峽市中心醫院神經內科

【摘要】目的探討急性缺血性卒中相關性肺炎評分(AIS-APS)聯合降鈣素原(PCT)檢測在急性缺血性卒中相關性肺炎(SAP)患者中的應用價值。方法選取三門峽市中心醫院神經內科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例，按照隨機數字表法分為常規組96例和試驗組101例。常規組患者依據臨床表現及炎性指標經驗性選用抗生素治療，試驗組依據AIS-APS評分聯合PCT檢測指導抗生素治療。比較兩組患者治療前后炎性指標〔白細胞計數、中性粒細胞分數及C反應蛋白(CRP)〕、抗生素使用時間和費用、住院時間、臨床療效及死亡情況。結果治療前后兩組患者白細胞計數、中性粒細胞分數及CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者抗生素使用時間、住院時間均短于常規組，抗生素費用少于常規組(P<0.05)。試驗組患者臨床療效優于常規組(P<0.05)。試驗組患者病死率低于常規組(P<0.05)。結論對于急性缺血性SAP患者，依據AIS-APS評分聯合PCT檢測結果有助于指導抗生素治療，縮短抗生素使用時間和住院時間，減少抗生素費用，同時可改善患者預后、降低患者病死率。

【關鍵詞】肺炎；腦缺血；卒中；AIS-APS；降鈣素原

張洪波，陳冬霞，尤群生，等.急性缺血性卒中相關性肺炎評分聯合降鈣素原檢測在急性缺血性卒中相關性肺炎患者中的應用價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：80-82.[www.syxnf.net]

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卒中相關性肺炎(SAP)是指原無肺部感染的卒中患者在入院72 h內罹患感染性肺實質炎癥[1]，發病率為3.9%～56.6%[2]，嚴重影響卒中患者的預后，其中以缺血性卒中并發SAP最為常見，尋找一種相對量化且便捷易行的評估方法指導其治療十分必要。本研究旨在探討急性缺血性卒中相關肺炎評分(AIS-APS)聯合降鈣素原(PCT)檢測在急性缺血性SAP患者中的應用價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)經臨床表現和影像學檢查確診為卒中，符合中華醫學會神經病學分會制定的“中國腦血管病防治指南”中急性缺血性卒中的診斷標準；(2)首次發病，既往無卒中史，發病后24 h內就診。排除標準：(1)出血性卒中及既往有器質性腦病病史；(2)近3個月內應用過影響免疫功能藥物；(3)伴肺結核和肺癌等其他疾病患者。

1.2一般資料選取三門峽市中心醫院神經內科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例。SAP臨床診斷標準為患者卒中后胸部影像學檢查發現新的或進展性病變，同時合并2個或以上以下臨床癥狀：(1)體溫≥38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺實變體征及出現肺部濕啰音；(4)白細胞計數≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。按照隨機數字表法將所有患者分為常規組96例和試驗組101例。常規組中男57例，女39例；平均年齡(63.4±15.3)歲；合并高血壓61例，高脂血癥34例，冠心病26例，糖尿病22例，慢性支氣管炎9例；吸煙37例；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(17.9±8.7)分。試驗組中男61例，女40例；平均年齡(66.1±13.4)歲；合并高血壓64例，高脂血癥37例，冠心病27例，糖尿病24例，慢性支氣管炎11例；吸煙40例；NIHSS評分為(18.4±8.5)分。兩組患者性別(χ2=0.842)、年齡(t=0.384)、合并癥(χ2=2.716)、吸煙率(χ2=0.364)及NIHSS評分(t=6.323)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法所有入選患者進行血常規、C反應蛋白(CRP)、電解質、肝腎功能、血氣分析、胸片、痰培養+藥敏試驗等檢查，同時記錄患者入組時NIHSS評分。常規組患者根據臨床表現及炎性指標(白細胞計數、中性粒細胞分數及CRP)經驗性給藥，當臨床診斷為SAP后，即開始抗生素治療，臨床肺部感染評分(CPIS)≤6分時停用抗生素。試驗組患者主要依據AIS-APS評分(見表1)聯合PCT檢測指導抗生素治療，當AIS-APS評分≥14分且PCT≥0.25 μg/L時即開始抗生素治療；動態監測PCT，當PCT<0.25 μg/L時停用抗生素。兩組患者臨床上無發熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，血常規中白細胞計數≤10×109/L、中性粒細胞分數為50%～70%、CRP≤30 mg/L，同時肺部感染評分(CPIS)≤6分，即考慮肺炎臨床治愈。

表1　AIS-APS評分標準

注：mRS=改良Rankin量表；NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表；GCS=格拉斯哥昏迷量表；OCSP=牛津郡

1.4觀察指標比較兩組患者治療前后炎性指標;比較兩組患者抗生素使用時間、費用和住院時間，臨床療效及死亡情況。

1.5臨床療效評定標準參照中國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性卒中臨床療效評定標準，基本治愈：神經功能缺損評分較入院時減少>85%;顯著好轉：神經功能缺損評分較入院時減少51%～85%;有效：神經功能缺損評分較入院時減少20%～50%;無效：神經功能缺損評分較入院時減少<20%。

2　結果

2.1炎性指標治療前后兩組患者白細胞計數、中性粒細胞分數及CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后白細胞計數、中性粒細胞分數及CRP均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2抗生素使用時間、費用及住院時間試驗組患者抗生素使用時間及住院時間均短于常規組，抗生素費用少于常規組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3臨床療效及病死率試驗組患者臨床療效優于常規組，差異有統計學意義(u=6.911，P<0.05，見表4)。試驗組患者死亡4例，病死率為4.0%；常規組患者死亡7例，病死率為7.3%。試驗組患者病死率低于常規組，差異有統計學意義(χ2=8.573，P<0.05)。

Table 2Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment

組別例數白細胞計數(×109/L)治療前 治療后中性粒細胞分數(%)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后常規組 96 15.0±4.29.0±1.7a83.9±7.664.1±6.1a86.3±4.221.6±7.5a試驗組10115.0±4.08.7±2.1a85.0±7.263.9±6.1a87.0±4.420.9±7.3at值0.0950.0310.0140.0110.0660.038P值0.8120.7960.9270.8770.8540.915

注：CRP=C反應蛋白；與治療前比較，aP<0.05

Table 3Comparison of using time and cost of antibiotics，and hospital stays between the two groups

組別例數抗生素使用時間(d)抗生素費用(元)住院時間(d)常規組 96 13.3±1.13223±14618.5±2.1試驗組1019.9±1.12014±12913.3±2.7t值5.8868.4128.534P值0.0350.0230.012

表4　兩組患者臨床療效比較(例)

3　討論

腦卒中后繼發感染是腦血管疾病患者常見的并發癥之一，也是引起患者死亡的首要原因[4]，其中SAP是主要原因，其危險因素包括性別、年齡、卒中嚴重程度、卒中類型、梗死部位、意識水平、喂養方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及機械通氣等。因出血性SAP多起病急、病情重，臨床醫生一般可及時處理。而缺血性SAP起病相對隱匿、緩慢，病情不如出血性SAP嚴重，臨床常重視不夠，多依靠個人的臨床經驗進行抗生素治療，缺乏相對量化性且方便、快捷、易操作的評估方法作以指導，故實際工作中時有延誤診治的現象發生。

AIS-APS評分由冀瑞俊等[5]首次提出，其是基于中國國家卒中登記數據庫(CNSR)建立起來的，而CNSR是迄今我國規模最大的急性腦血管病登記數據庫，共入選覆蓋我國31個省、自治區、直轄市和特別行政區的132家臨床中心。AIS-APS評分在建模樣本、內部驗證樣本和外部驗證樣本方面均顯示出較好的預測鑒別力和預測準確性，并且優于以往基于西方人群的SAP預測量表[6]，是一個有效的急性缺血性SAP的預測工具。因此，患者入院后AIS-APS評分的評定有利于臨床醫生分辨SAP發生的危險度，對于AIS-APS評分≥14分的中高危及≥21分的高危或極高危患者，必須提高警惕，爭取盡早給予相關處理。

PCT在健康人血清中含量極少，細菌內毒素和炎性因子是誘導PCT水平升高的主要原因，由于其對細菌感染和膿毒血癥等具有高度的敏感性和特異性[7]，故近年來常廣泛用于鑒別細菌性疾病和非細菌性疾病。PCT水平不僅與細菌感染的嚴重程度有關，還和疾病進展有關，因此與CRP相比，PCT與機體炎性反應和病情嚴重程度相符度更好。一般PCT在出現全身性炎性反應后2～3 h升高，6～8 h濃度快速升高，12～48 h達到高峰并維持24 h左右，因此具有早期診斷價值[8]。一般患者PCT<0.25 μg/L時，被認為無細菌感染，無需應用抗生素；當PCT為0.25～0.50 μg/L時，被認為可能存在細菌感染，可考慮應用抗生素；PCT≥0.50 μg/L時，被認為存在細菌感染，強烈建議應用抗生素[9-10]。另外，PCT的動態監測可作為判定急性缺血性SAP療效的可靠指標，若治療有效則PCT水平快速降低，否則PCT仍處于較高水平。

本研究將AIS-APS評分聯合PCT檢測用于指導急性缺血性SAP患者的抗生素治療，結果顯示，治療前后兩組患者白細胞計數、中性粒細胞分數及CRP比較差異不大，但有助于患者早期診斷，同時當AIS-APS評分≥14分，PCT≥0.25 μg/L時即應用抗生素，最終可明顯減少抗生素使用時間及費用，住院時間也可明顯縮短，由于在治療過程中患者的SAP癥狀均臨床治愈，且試驗組患者臨床療效明顯優于常規組，病死率低于常規組，考慮可能與SAP的早期發現、及時治療、有效控制病情發展有關。由于SAP會明顯延緩腦卒中患者的康復，增加疾病殘疾率，延長住院時間并導致醫療費用急劇增加，加重家庭及社會負擔[11-12]，故應堅持以預防為主的原則，早發現、早處理。但因本研究僅為單中心短期臨床研究，國內相關類似研究報道也較少，樣本量相對有限，故其臨床應用價值仍需擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，依據AIS-APS評分聯合PCT檢測指導抗生素治療，可明顯縮短急性缺血性SAP患者抗生素使用時間及住院時間，減少抗生素費用，同時可改善患者預后、降低患者病死率，尤其是在基層醫院，對于急性缺血性SAP患者，本方法簡單實用、操作方便，對指導診療及評估預后具有積極作用，值得臨床應用。

參考文獻

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(本文編輯：李越娜)

通信作者：張洪波，472000河南省三門峽市中心醫院神經內科；E-mail：zhb20705@163.com

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.022

(收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-07-12)