體外循環與非體外循環冠脈搭橋術對比研究

陳會娟　袁超　段正偉

【摘要】 目的 觀察體外循環（CPB）與非體外循環行冠狀動脈（冠脈）搭橋術對患者的影響。方法 35例冠脈搭橋患者， 隨機分為CPB組15例和非CPB組20例， 分別檢測術前、入重癥加強護理病房（ICU）時、術后 24 h的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶 MB（CK-MB）、降鈣素原（PCT）；記錄ICU住院時間。結果 兩組術前cTnI、CK-MB、PCT比較差異無統計學意義（P>0.05）， 術后入ICU時、術后 24 h， CPB組各指標均比非CPB組升高；兩組患者各指標術后入ICU時、術后 24 h均較術前升高（P<0.05）；CPB組ICU住院時間為（71.45±31.22）h與非CPB組的（68.96±29.43）h比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 通過心肌損傷標志物 cTnI、CK-MB和炎癥指標PCT的觀察， CPB組的心肌損傷及炎癥反應較非CPB組明顯， 但患者ICU住院時間無顯著差異。

【關鍵詞】 冠狀動脈搭橋術；體外循環；非體外循環；肌鈣蛋白；肌酸激酶；降鈣素原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.071

目前冠心病患病率明顯增加， 已成為威脅人類健康的重要疾病之一， 冠狀動脈搭橋術能夠緩解患者的心絞痛癥狀， 避免心肌梗死的發生， 延長患者的壽命， 提高其生活質量[1]。CPB下冠脈搭橋技術已比較成熟， 具有術野靜止、無血， 便于操作， 體外循環的低溫、人工材料接觸、非生理狀態、主動脈阻斷等影響[2]， 可出現心肌損傷及炎癥反應；非體外循環下冠脈搭橋手術， 避免了低溫體外循環、保持心臟跳動、減輕了對患者的生理影響， 對心肌損傷小、炎癥反應輕、對血流的動力學影響較小等優點[3]， 但對術者的要求高， 目前已成為常用的搭橋方法。本研究選擇2016年1～5月本院同一手術小組， 診斷冠心病行冠狀動脈搭橋手術患者35例為研究對象， 通過觀察圍術期心肌損傷標志物、炎癥指標PCT、ICU住院時間， 比較兩種搭橋手術方法對患者的影響， 為臨床工作提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～5月本院同一手術小組， 診斷冠心病行冠狀動脈搭橋手術患者35例， 隨機分為CPB組15例和非CPB組20例， 年齡45～70歲。排除標準： 術前合并瓣膜病、嚴重肺功能障礙、嚴重心功能障礙（EF<40%）、近期心肌梗死（<1個月）者、合并感染、肝腎功能不全、再次手術者除外。CPB組男女比 11/4；體質量指數（21.33±4.55）kg/m2，

平均年齡（56.32±8.43）歲， 基礎平均左心室射血分數（LVEF） （51.17±5.43）%， 平均手術時間（295±64）min；合并疾病：高血壓 11 例， 糖尿病 4 例， 高血脂 13 例；病變支數：單支2例，

雙支4例， 3支5例， 4支4例， 搭橋共41支。非CPB組男女比14/6；體質量指數（21.57±4.12）kg/m2， 平均年齡（55.08±

9.22）歲， 基礎平均LVEF （53.18±6.04）%， 平均手術時間（240±

51）min；合并疾病：高血壓16例， 糖尿病 7 例， 高血脂17 例。

病變的支數：單支4例， 雙支3例， 3支6例， 4 支7例， 拱橋共56支。兩組患者年齡、性別、體質量指數、基礎LVEF%、合并疾病、搭橋支數等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 CPB組 經胸骨正中開口， 行主動脈和右房插管， 給予患者體內肝素化， 建立體外循環、轉機、降溫， 將患者的體溫保持在30～32℃， 阻斷循環， 采用專用的心臟穩定器與胸骨牽開器， 用冠脈尖刀切開冠脈的前壁， 置入中空冠狀動脈內分流栓， 選擇乳內動脈搭橋于前將支、大隱靜脈搭橋于其他病變血管， 按右冠狀動脈或后降支、鈍緣支、對角支的順序， 首先行遠端吻合， 后行近端升主動脈端側吻合。術后停止體外循環， 心臟復跳， 魚精蛋白中和肝素。

1. 2. 2 非CPB組 經胸骨正中開口， 按1 mg/kg劑量的肝素給予患者， 采用專用的心臟穩定器與胸骨牽開器， 控制心率在60～80次/min， 平均動脈壓維持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 常溫、心臟跳動下行冠狀動脈搭橋術， 搭橋方法同上。

1. 3 觀察指標 所有入選患者， 分別送本院化驗室檢測術前、入ICU時、術后 24 h的cTnI、CK-MB、PCT；并準確記錄ICU住院時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組術前cTnI、CK-MB、PCT比較差異無統計學意義（P>0.05）， 術后入ICU時、術后 24 h， CPB組各指標均比非CPB組升高；兩組患者各指標術后入ICU時、術后 24 h均較術前升高（P<0.05）。見表1。CPB組ICU住院時間為（71.45±31.22）h與非CPB組的（68.96±29.43）h比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

冠脈搭橋術是治療冠心病的有效方法， 通過血運重建改善心肌缺血缺氧， 緩解癥狀， 預防病變冠狀動脈的梗塞導致心肌梗死， 顯著提高了冠心病患者的生活質量及生存率。體外循環冠脈搭橋術已經相當成熟， 給很多患者帶來了高質量的生活， 但是仍存在一定的缺陷， 如低溫體外循環下開展冠脈搭橋術， 因其非生理性的過程可誘發炎性因子釋放， 對機體臟器的造成不同程度的損傷[4]。近年來醫療水平不斷進步， 常溫非體外循環下行冠脈搭橋術也廣泛開展。相關研究表明， 非體外循環冠脈搭橋術可以更好地保護患者的心肌功能， 避免低溫對心肌細胞的損傷， 減少炎癥反應， 改善患者預后[5]。cTnI和CK-MB是心肌損傷的重要生化標志物。cTnI作為敏感的心肌損傷標志物， 主要存在于心肌中， 在正常人血清中濃度<0.1 ng/ml， 當心肌缺血時迅速釋放入血， 數小時可達峰值。cTnI是診斷心肌損傷敏感性及特異性很高的指標， 在心內直視手術中 cTnI是診斷心肌損傷的理想指標[6]。PCT作為一個敏感的炎癥指標， 心臟外科手術多需要體外循環， 其血液與體外循環管道等大量人工材料表面發生非生理性接觸， 可誘導血液中多種成分介導全身炎癥反應， 刺激人體外周血及其他器官分泌大量的PCT[7]。本實驗發現， 兩組間 CK-MB、cTnI、PCT從術后開始升高， CPB組均明顯高于非CPB組（P<0.05）， 表明就心肌損傷及炎癥反應方面觀察， 體外循環比非體外循環明顯。其機理可能與體外循環過程中的低溫、血液大量人工材料接觸、血流動力學變化及阻斷升主動脈等相關[8]。診斷圍手術期心肌梗死， cTnI術后12 h>17 ng/ml，