腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥臨床療效及分析

郭春艷

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的臨床療效。方法 回顧性分析69例腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的臨床資料。結果 69例患者， 應用孕三烯酮（內美通）或促性腺激素釋放激素（GnRHa）3～6個月， 復發率為5.80%（4/69）， 其中 19例不孕患者妊娠率52.63%（10/19）。結論 腹腔鏡手術適合各期子宮內膜異位癥的治療， 聯合內美通或GnRHa治療后復發率低、受孕率高， 值得推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡；子宮內膜異位癥；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.153

近年來， 子宮內膜異位癥發病率逐年升高， 在育齡婦女中占10%～20%， 在不孕與盆腔疼痛的患者中占20%～90%[1]。近年來腹腔鏡廣泛用于治療子宮內膜異位癥， 但術后仍有復發。本研究術后應用內美通或GnRHa治療子宮內膜異位癥， 取得較好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年12月本科收治子宮內膜異位癥患者69例， 年齡21～40歲， 平均年齡（32.1±

6.3）歲；病程最短5個月， 最長5.5年。其中合并不孕患者19例。所有患者均無腹腔鏡手術禁忌證。常規檢查血清CA125（<200 IU/ml）以排除惡性腫瘤， 術前均行彩超檢查， 測定腫物直徑（4～10 cm）；根據1985年美國生育協會修訂的內異癥分期標準（r-AFS）進行分期， 其中Ⅰ期15例， Ⅱ期25例， Ⅲ期19例， Ⅳ期10例， 9例有腹部手術史。不孕19例， 其中Ⅰ期10例， Ⅱ期5例， Ⅲ期3例， Ⅳ期1例。

1. 2 方法 所有患者均行氣管內插管全身麻醉， 采用日本Olympas電視腹腔鏡及手術器械， 取臍孔刺入氣腹針形成氣腹， 于下腹兩側穿刺， 置入套管鞘及器械進行手術操作， 首先全面探查盆腹腔， 同時確定臨床期別。具體手術方式：①盆

腔粘連松解術， 恢復正常解剖結構， 大量生理鹽水反復沖洗盆腔；②盆腔異位病灶燒灼術；③卵巢巧克力囊腫剔除術， 首先松解盆腔粘連， 恢復解剖結構， 暴露囊腫， 穿刺針刺入囊壁， 吸引器抽吸囊液， 生理鹽水沖洗囊腔， 撕開囊壁， 完整扯下囊內壁；④附件切除術：適用于年齡大且無生育要求者；⑤子宮切除術：痛經伴有子宮腺肌癥者且無生育要求者， 可保留部分卵巢， 采用筋膜內全子宮切除術；⑥合并不育患者術中采用美蘭通液治療。

1. 3 術后用藥 無生育要求患者50例中， 術后3 d開始用藥， 內美通2.5 mg/次， 2次/周， 服用3～6個月， 每月復查肝功能。19例不孕患者：輕度期休息6個月， 中度期患者采用GnRHa 3個月指導排卵期受孕， 如6個月不成功則體外受精-胚胎移植（IVF-ET）， 重度期患者可用GnRHa 3～6個月后行IVF-ET。要充分利用術后6個月“黃金時間”[2]。IVF-ET患

者不在本文統計之內。

2 結果

2. 1 手術治療方法 所有患者均完成腹腔鏡手術， 其中10例分離粘連， 沖洗盆腔， 26例行卵巢巧克力囊腫剔除術， 9例

行盆腔病灶病灶燒灼術， 3例行卵巢巧克力囊腫剔除術同時破壞異位內膜病灶， 13例行一側附件切除術， 2例行根治子宮及雙側附件切除術， 6例切除子宮。所有患者手術標本均經病理證實為子宮內膜異位癥。

2. 2 療效及復發情況 所有患者于腹腔鏡術后聯合藥物治療3～6個月， 并隨訪4個月～2.5年， 有4例患者復發， 復發率為5.80%。其中19例不孕患者妊娠10例， 妊娠率52.63%。

3 討論

子宮內膜異位癥的治療原則是“28字方針”：減滅和消除病灶， 減輕和解除疼痛， 改善和促進生育， 減少和避免復發。腹腔鏡為微創手術， 患者術后疼痛明顯減輕， 減少了腸粘連的機會， 同時術后排氣時間縮短， 患者恢復快。故腹腔鏡手術有明顯優越性， 如切口小、損傷小、出血少、并發癥低、術野清楚、病灶放大， 發現并治療微小病灶、術后恢復快特點。因此腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥的診斷和治療有效的治療手段。

子宮內膜異位癥最常見的病變部位為卵巢， 在年輕女性可致不孕。主要原因即巧克力囊腫隨月經周期周圍破裂出血， 引起周圍組織纖維化， 形成輸卵管周圍粘連帶， 包裹卵巢組織， 造成卵巢排卵以及輸卵管拾卵功能障礙， 導致不孕。單純使用藥物治療， 雖然能使異位囊腫縮小， 但不能完全消滅。若使用腹腔鏡手術治療， 可以減少囊腫及周圍組織的手術損傷。較小的異位病灶及散在表淺病灶用雙極電刀燒灼即可。

術后用藥的主要目的是：鞏固手術效果， 抑制病情發展， 預防復發， 不孕者促排卵， 助孕。子宮內膜不孕癥多以早期病變為主， 應盡早積極的治療。采用腹腔鏡手術， 首先探查并分離粘連， 恢復盆腔生理解剖關系， 剝離巧克力囊腫， 修復殘余正常卵巢組織， 并生理鹽水反復沖洗盆腔， 留置防粘連藥（低分子右旋糖酐+地塞米松）， 達到清除病灶、重建盆腔結構、改善盆腔內環境， 增加受孕機會。本組患者術后妊娠率達52.63%。在刺激卵巢排卵前、還未卵泡出現時， 應用3～6個月GnRHa會提高卵母細胞的吸取率， 而且平均獲卵數和平均移植胚胎數增加， 使IVF-ET的臨床妊娠率增加， 使IVF-ET的臨床妊娠率有所提高[3]。

子宮內膜異位病灶較大時， 無法依靠藥物清除， 手術治療有較好效果。但腹腔鏡手術及傳統手術治療都有其局限性， 很難徹底清除異位的子宮內膜， 術后復發率>40%。本組病例腹腔鏡手術后聯合內美通或GnRHa治療3～6個月， 可以抑制術中難以徹底清除的部分病灶， 使其萎縮退化， 從而降低了復發率。

綜上所述， 對于子宮內膜異位癥， 腹腔鏡手術聯合內美通或GnRHa規范治療是有效的治療方法， 且可以預防術后異位內膜的復發， 值得臨床推廣采用。

參考文獻

[1] 豐有吉.婦產科學.北京：人民衛生出版社， 2002：2.

[2] 賀桂芳， 卞美璐. 子宮內膜異位癥治療新進展. 國際婦產科學雜志， 2005， 32（5）：309-313.

[3] Abbott J， Hawe J， Hunter D， et al. Laparoscopic excision of endometriosis a randomized， placebo-controlled trial. Fetril Steril， 2004， 82（4）：878-884.

[收稿日期：2016-02-16]